Como vimos en el artículo anterior “Epilepsia en personas mayores” el incremento de la expectativa de vida así como la influencia de los factores de riesgo vascular han incrementado los casos de epilepsia en personas mayores, y pone en la mesa de discusión la necesidad de actualizar algunos conceptos sobre el manejo de la enfermedad en este grupo etario de pacientes.

El diagnóstico de epilepsia en personas mayores puede ser un desafío

Existe una subestimación de la prevalencia de epilepsia en personas mayores.

Al igual que en las personas más jóvenes el diagnóstico de epilepsia es una decisión clínica, pero en las personas mayores esto puede ser más difícil.  A menudo no se ajustan a una presentación típica y la mayoría de las convulsiones son de inicio extratemporal, diversas en semiología, y las convulsiones son relativamente raras. Una presentación atípica de la convulsión y no considerar que un evento episódico inusual podría ser de origen ictal pueden retrasar el diagnóstico. Además, el problema se agrava ya que estas personas suelen vivir solas y no se cuenta con testigos oculares que puedan narrar el evento.

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales más comunes frente a una posible convulsión en personas mayores incluyen afecciones que causan episodios de deterioro de la conciencia o alteraciones del estado mental, como caídas inexplicables y confusión transitoria. La diferenciación entre síncope, deterioro cognitivo fluctuante, migrañas, delirio o deterioro de la circulación cerebral pueden ser difíciles.

La confusión paroxística o los episodios de detención del comportamiento en un adulto mayor siempre deben conducir a la sospecha de convulsiones. Asimismo el estado epiléptico no convulsivo, una condición asociada con una alta morbilidad en las personas mayores, debe sospecharse en aquellos que presentan confusión, conciencia fluctuante y cambios de comportamiento. Dolor de cabeza persistente o desorientación después de un episodio de deterioro de la conciencia sugieren una convulsión, al igual que los eventos estereotipados. Las convulsiones focales recurrentes a menudo se diagnostican erróneamente como isquemia cerebral transitoria, particularmente si no se reconoce la naturaleza estereotípica de los síntomas.

La comorbilidad múltiple y la polifarmacia son la norma en el grupo de mayor edad y presentan desafíos diagnósticos adicionales. Los trastornos que predisponen al síncope, como la hipersensibilidad del seno carotídeo, el síncope miccional y la hipotensión postural, son comunes en las personas mayores.

Las sacudidas focales -también conocidas como ataques isquémicos transitorios con sacudidas de las extremidades- a veces pueden ocurrir en la estenosis carotídea severa. Las arritmias cardíacas pueden presentarse con convulsiones en este grupo de edad y, por el contrario, las convulsiones pueden presentarse con trastornos autonómicos y alteraciones del ritmo cardiaco.

La paresia postictal (también conocida como paresia de Todd) puede persistir durante días y a menudo se malinterpreta como un nuevo accidente cerebrovascular.

Investigación de presuntas convulsiones

A menudo se requiere una investigación exhaustiva, particularmente en ausencia de descripciones confiables de testigos. El análisis de sangre básico como el hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, pruebas de función hepática y glucosa son muy importantes. En la presentación aguda se debe considerar la obtención de imágenes cerebrales y en los casos apropiados el análisis del líquido cefalorraquídeo, por ejemplo, si se sospecha una causa infecciosa, hemorrágica, maligna o inflamatoria. Personas mayores con epilepsia de inicio explosivo caracterizadas por la aparición repentina de convulsiones frecuentes, hasta varias veces al día, sin antecedentes de un trastorno convulsivo, deben examinarse para detectar anticuerpos, particularmente si se asocia con una importante comorbilidad cognitiva y psicológica.

El electroencefalograma prolongado y el electrocardiograma son quizá las herramientas más útiles en la esperanza de capturar un episodio para asegurar un diagnóstico, aunque no siempre son fáciles de realizar.

La incertidumbre diagnóstica de personas mayores puede persistir en una proporción considerable a pesar de múltiples y repetidas investigaciones. Los cuidadores, familiares u otras personas directamente involucradas con la persona mayor deben, dentro de los límites de seguridad, intentar registrar los eventos. Este enfoque es cada vez más aplicable en entornos con recursos limitados donde el uso de teléfonos inteligentes es cada vez más común.

Síndromes específicos de epilepsia en personas mayores.

Epilepsia asociada a la demencia 

La demencia de todos los tipos pero especialmente la enfermedad de Alzheimer es una causa común de convulsiones en la edad avanzada. La prevalencia de epilepsia en personas con demencia es aproximadamente del 5% y la prevalencia de demencia en la epilepsia varía de 8 % a 17 %.

Las personas con demencia vascular pueden tener un riesgo similar de epilepsia que las personas con enfermedad de Alzheimer.

Este vínculo bidireccional entre la enfermedad de Alzheimer y la epilepsia es de creciente interés ya que ofrece nuevas oportunidades terapéuticas.

Los estudios, por ejemplo, están reclutando personas con enfermedad de Alzheimer que no han tenido convulsiones para establecer si los medicamentos anticonvulsivos podrían mejorar la cognición y, posiblemente, prevenir el desarrollo de la epilepsia; un ejemplo de este caso es la Investigación de Levetiracetam en la enfermedad de Alzheimer [estudio ILiAD; NCT03489044] y Levetiracetam para la hiperexcitabilidad asociada a la enfermedad de Alzheimer [LEV-AD; NCT02002819].

Amnesia epiléptica transitoria

La amnesia epiléptica transitoria es un episodio de amnesia asociado con una convulsión que con frecuencia dura menos de una hora y se observa predominantemente en hombres mayores de 65 años. Las características específicas incluyen convulsiones, que son más frecuentes al despertar, preguntas repetitivas y una amnesia residual incompleta del evento en sí.  Alrededor del 40% de las personas con amnesia epiléptica transitoria tienen alucinaciones olfativas.

Epilepsia mediada por anticuerpos

Se sabe que las enfermedades autoinmunes sistémicas están asociadas con la epilepsia pero el concepto de anticuerpos, que contribuyen directamente a la generación de ataques, es relativamente nuevo.

Las manifestaciones clínicas asociadas con la enfermedad, mediada por anticuerpos, se vuelven progresivamente más pleomórficas, pero las personas con epilepsia autoinmune tienden a presentar una combinación de convulsiones junto con cambios cognitivos y de comportamiento.

Las epilepsias autoinmunes responden mal a los medicamentos anticonvulsivos convencionales y, en cambio, deben tratarse con inmunosupresión. Cuanto antes se administren los medicamentos inmunosupresores mejor será el resultado. El tratamiento también debe incluir la extracción y la terapia adyuvante apropiada de cualquier tumor asociado.

Bibliografía

Arjune Sen et al. Epilepsy in older people. Lancet 2020; 395: 735–48.

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