Hay muchas patologías que pueden parecerse a la epilepsia por lo que para disminuir el error diagnóstico es fundamental reunir la mayor información posible del evento en especial si hubo testigos para alcanzar una historia clínica detallada y específica, y los estudios complementarios valorarlos dentro del cuadro clínico.
1 de cada 5 diagnósticos de epilepsia no lo son
Con motivo de un sorprendentemente elevado número de falsos positivos en los diagnósticos de epilepsia, alcanzando el 18%, se publicó un artículo de revisión en la Revista de Neurología tendiente a plantear los errores más comunes así como consejos para evitarlos, destacando la importancia de la carga socioeconómica que implica un diagnóstico de epilepsia para el paciente y los sistemas de salud.
El error en el diagnóstico tiene su origen en parte en que las crisis son transitorias y raramente pueden ser observadas por el médico, además de existir situaciones que pueden semejarla. Aun viendo las crisis por video el acierto diagnóstico alcanzó solo el 60%.
Es muy importante una adecuada anamnesis, para poder rescatar la mayor información posible que nos oriente a detectar si se trató de una crisis epileptógena u otra situación.
Algunos datos a tener en cuenta para un correcto diagnóstico en epilepsia
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Auras epilépticas
Las auras de las crisis- generalmente no informadas por los pacientes- suelen ser de corta duración a diferencia de las auras migrañosas. Las auras epigástricas típicas de las crisis del lóbulo temporal medio pueden parecerse a los síntomas vegetativos asociados a un síncope.
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Grito epiléptico
Un signo típico de las crisis tonicoclónicas es el grito epiléptico por la contracción tónica de la laringe y ayuda a diferenciar de crisis no epilépticas.
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Fenómenos motores
Otros síntomas claves son los fenómenos motores simples (mioclonías, clonias, tónicos) que tienen una distribución de acuerdo al área cerebral que se activa, y los fenómenos motores complejos (automatismos) que en algunos casos resultan difíciles de distinguir de las crisis psicógenas, aunque estas últimas suelen durar más de 5 minutos en comparación al rango de 1 a 3 minutos de la epilepsia, y frecuentemente ocurren en vigilia.
A diferencia de los tics motores, las crisis epilépticas no pueden suprimirse deliberadamente.
En el caso de mordedura de la lengua suele ser lateral a diferencia del síncope en la punta.
Diagnósticos diferenciales en epilepsia
Los principales diagnósticos diferenciales de las crisis epilépticas, en casi un 90%, son los síncopes y los eventos de origen psicógeno; y con mucha menor frecuencia los ataques isquémicos transitorios, migraña, trastornos del movimiento, entre otros.
Los síncopes se suelen confundir con las crisis tonicoclónicas generalizadas. En el síncope la caída suele ser atónica, las contracciones musculares suelen ser cortas y asincrónicas. Suele presentar palidez u sudoración fría.
La recuperación posterior es más rápida (segundos) a diferencia de la epilepsia que puede llevar varios minutos. No obstante las crisis epilépticas originadas en el sistema límbico pueden manifestarse como un síncope, o provocar síncopes denominada asistolia ictal.
Los eventos no epilépticos de origen psicógeno, aunque puede ser muy variable su manifestación, suelen adquirir cierta estereotipia en un mismo paciente. En estos casos suelen tener los ojos cerrados durante todo el evento, existen manifestaciones motoras más frecuentes como sacudir la cabeza hacia los lados, duran mucho más tiempo que las crisis epilépticas, y no suelen brindar información al profesional como por ejemplo: “No recuerdo nada”.
Una duración mayor a cinco minutos eleva 24 veces las probabilidades de que sea un evento no epiléptico psicógeno. Hay que tener en cuenta que puede que coexistan ambos fenómenos de crisis epiléptica y evento psicógeno lo cual confunde más el cuadro. Es muy importante remitir al paciente a una monitorización prolongada de video-electroencefalograma.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios más importantes como el electroencefalograma (EEG) y la resonancia magnética cerebral, solo deben evaluarse dentro del contexto clínico. Existen casos en adultos (0,5%) y niños-adolescentes (2%) que puedan presentar actividad epileptógena en los EEG y estar asintomáticos, por eso esta actividad por sí sola no hace diagnóstico.
Además existen diferentes grafoelementos parecidos morfológicamente a los epileptiformes. Un tercio de los diagnósticos falsos positivos se basaron en diagnósticos exclusivos por EEG. Un EEG de rutina normal no descarta epilepsia, pero hay formas de incrementar la posibilidad de registrar las crisis como, por ejemplo, la privación del sueño.
La Resonancia Magnética (RM) es muy útil para detectar lesiones, aunque no siempre son la causa de la epilepsia. La localización y el tipo de lesiones ayuda a evaluar si es la causante de la epilepsia. Las lesiones de la sustancia gris son lesiones epileptógenas típicas a diferencia de las de la sustancia blanca.
En síntesis, es fundamental para reducir los errores una detallada y específica historia clínica que incluya testigos, y los exámenes complementarios analizados bajo el contexto clínico. Frente a un paciente que no responde al tratamiento -considerado por el fracaso de dos fármacos- es importante derivarlo a un centro especializado en epilepsia para evitar la cronicidad de un proceso no epiléptico y sus consecuencias.
Bibliografía
K.G. Hampel, et al. Desafíos diagnósticos en epilepsia. Rev Neurol 2019; 68 (6): 255-263