El cuidado de las mujeres con epilepsia antes, durante y después del embarazo

El manejo de la epilepsia y embarazo es un importante desafío que se puede llevar a cabo con un equipo multidisciplinario. El riesgo teratogénico sigue siendo bajo si se prescribe una monoterapia adecuada y la mayoría de las mujeres en edad fértil dan a luz a un niño sano. Levetiracetam es uno de los FAEs más apropiado para la mujer con epilepsia en edad fértil debido al favorable perfil en relación a las malformaciones congénitas mayores.

 

Mujeres en edad fértil y epilepsia

Las mujeres con epilepsia en edad fértil representan un subgrupo relevante. Sus necesidades especiales son múltiples y abarcan la anticoncepción, el deseo de tener hijos, la suplementación con ácido fólico, los riesgos teratogénicos y el control de las crisis durante el embarazo, los cambios en los niveles séricos de los medicamentos antiepilépticos (FAEs) durante el embarazo y su ajuste en las diferentes etapas.

El epileptólogo debe considerar estos aspectos, junto con el síndrome de epilepsia subyacente, y elegir el FAE adecuado después de un asesoramiento completo con el paciente.

 

Revisión del manejo de la epilepsia antes, durante y después del embarazo

El manejo y el cuidado de la mujer en edad fértil se inicia en la fase preconcepcional con la planificación del embarazo. La elección del FAE debe ser apropiada para el síndrome de epilepsia presentado y debe considerar el potencial teratogénico del fármaco. A continuación se detallan algunas conclusiones de una reciente revisión.

 

  • Deben evitarse el valproato y otros FAEs con alto potencial teratogénico.
  • La concentración inicial individualizada del FAE debe establecerse utilizando la dosis mínima eficaz
  • Preferir monoterapia a politerapia
  • Se recomienda la suplementación con folato para prevenir los defectos del tubo neural. Se sugiere una dosis alta en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural, pero también en mujeres que toman medicamentos antiepilépticos, especialmente FAEs inductores de enzimas.
  • Levetiracetam y lamotrigina son los dos FAEs más utilizados para la mujer en edad fértil debido a su perfil de seguridad favorable para las malformaciones congénitas mayores.
  • Se recomiendan al menos tres visitas clínicas si las crisis son estables; de lo contrario se tendrán que realizar visitas más frecuentes.
  • El aumento de la eliminación del FAE durante el embarazo provoca fluctuaciones significativas en varios FAEs, entre ellos levetiracetam y lamotrigina.
  • La titulación ascendente es esencial para evitar convulsiones intercurrentes. El objetivo es lograr un equilibrio entre la dosis más baja posible para reducir el riesgo de  la teratogenicidad, pero prevenir las convulsiones (tónico-clónicas).
  • Se recomienda la detección de órganos mediante ultrasonografía prenatal entre las semanas 19 y 21 de gestación.
  • Los datos recientes no respaldan la profilaxis con vitamina K periparto.
  • Generalmente se recomienda el parto vaginal.  Las indicaciones para una cesárea se pueden dar cuando el control deficiente de las convulsiones durante el embarazo y el alto riesgo de crisis durante el trabajo de parto puedan comprometerlo y aumentar el riesgo de complicaciones.
  • Se sugiere el control de medicamentos en la primera semana posparto para ajustar la dosis de FAE y controles semanales dentro de las primeras 4 semanas.  Después del alta, la concentración sérica de FAEs alcanza los niveles preconcepcionales en alrededor de 14 a 21 días.
  • Para permitir el posible efecto de la privación del sueño durante la lactancia, podría ser recomendable mantener la dosis de FAE ligeramente más alta que el nivel preconcepcional.
  • Algunos FAEs son compatibles con la lactancia materna con un riesgo seguro o moderadamente seguro de efectos secundarios en el lactante, pero es importante observar y monitorear la posibilidad de efectos secundarios y, en estos casos, considerar la nutrición mixta con suplemento de leche de fórmula.

 

Bibliografía

Bruna Nucera et al. Treatment and care of women with epilepsy before, during, and after pregnancy: a practical guide. Ther Adv Neurol Disord . 2022 Jun 11;15:17562864221101687.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9189531/

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