La combinación de corticoides y azatioprina constituye el pilar inicial de tratamiento de la hepatitis autoinmune según las principales directrices actuales.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune (HAI) es un trastorno hepático crónico con inflamación no resuelta debido a una causa no identificada que si no se controla conduce a la cirrosis hepática y en última instancia a insuficiencia hepática. La HAI puede ser asintomática o con una presentación clínica atípica, su diagnóstico y la categorización se basan en la presencia de autoanticuerpos, índices bioquímicos específicos y características histopatológicas. Tanto la categorización de la HAI como las comorbilidades asociadas son importantes en las decisiones de manejo terapéutico.
Según la Asociación Europea para el Estudio del Hígado la prevalencia en Europa es de 15 a 25 casos por cada 100.000 personas. Se encuentra relacionada con numerosas enfermedades hepáticas diferentes, específicamente enfermedades hepáticas colestásicas y colangitis esclerosante primaria, lesión hepática inducida por fármacos, hepatitis viral y esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica, y cada condición tiene sus propios desafíos. El manejo de la HAI es un proceso especializado y crucial dado que es un trastorno raro, heterogéneo y complejo.
Se han diseñado diferentes unidades especializadas con expertos competentes en el campo brindando mejores resultados de tratamiento, en términos de tasa de sobrevida y mejor calidad de vida. Existen algunas disparidades entre las pautas de tratamiento, en particular entre las dosis. Una revisión se diseñó para presentar una descripción general de las nuevas directrices de la HAI, y a continuación se detalla el lugar de azatioprina dentro de ellas.
Directrices EASL, European Association for the Study of the Liver
La terapia inicial para la HAI es prednisolona 0.5 y 1 mg/kg/día y azatioprina agregada después de dos semanas de la prednisolona, y debe ajustarse según el avance de la enfermedad.
El tratamiento temprano con corticosteroides intravenosos en pacientes con HAI aguda grave es una opción recomendada; en caso de que no mejore en los siete días posteriores al tratamiento, el paciente debe ser derivado para un trasplante de hígado de emergencia. En caso de niveles bajos de bilirrubina 6 mg/dl o dos semanas después del tratamiento con esteroides, se puede iniciar azatioprina 50 mg/día; el ajuste de la dosis depende de la respuesta del paciente y del efecto de toxicidad. La azatioprina se puede utilizar hasta 1-2 mg/kg.
La intolerancia terapéutica a la azatioprina también se observa en casos leves y la monoterapia con prednisolona es útil en estos casos. El tratamiento inmunosupresor es otro enfoque y necesita un manejo a largo plazo. Se debe recomendar la administración de suplementos de vitamina D y de calcio a todos los pacientes a los que se les administre esteroides.
Directrices BSG, Sociedad Británica de Gastroenterología
La combinación de prednisolona más azatioprina es la recomendación de manejo inicial de la HAI: prednisolona 30 mg/día, que se reduce gradualmente, con 1 mg/kg/día de azatioprina. Se recomienda una dosis más alta de esteroides combinada con azatioprina 2 mg/kg/día en pacientes que no responden y con una respuesta mínima.
En algunos casos, se puede utilizar tacrolimus pero con el asesoramiento clínico de un experto. Los pacientes jóvenes con HAI moderada o grave que tienen cirrosis hepática y características histopatológicas (incluso leves) deben recibir tratamiento inmunosupresor.
Directrices de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas
El tratamiento inicial es el mismo de las pautas de EASL y BSG mediante el uso de prednisona y azatioprina. Los casos adultos de fracaso del tratamiento deben tratarse inicialmente con una dosis alta de prednisona y azatioprina. En caso de que no mejore, se utiliza micofenolato o ciclosporina para el tratamiento
La leucocitopenia y la trombocitopenia deben controlarse con la administración de azatioprina en todos los pacientes con HAI.
Síntesis
El manejo de la HAI, aún después de 50 años de esfuerzos y ensayos, sigue siendo un importante desafío. Con un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno los pacientes pueden llevar su expectativa de vida bien gestionada y de calidad. La disparidad de dosis terapéuticas se observa en diferentes pautas estándar, que deben resolverse mediante ensayos de control clínico para establecer un protocolo de gestión a nivel mundial.
Bibliografía
Gadour E. Autoimmune Hepatitis: Treatment Options and Management Review 2021. Cureus 13(6): e15682.
https://www.cureus.com/articles/61265-autoimmune-hepatitis-treatment-options-and-management-review