El manejo de la epilepsia en el paciente oncológico es un tema en desarrollo ya que existen muchas áreas en las que no existe consenso. Sin duda, es relevante avanzar en el conocimiento, dado el grave impacto en los pacientes.

Epilepsia en el paciente oncológico, un tema de debate

La epilepsia en el paciente oncológico es un tema de debate, tanto por sus múltiples mecanismos como por la falta de evidencia para establecer guías clínicas para su manejo.

Hasta un 13% de los pacientes oncológicos presentará crisis epilépticas a lo largo de la evolución de su enfermedad, y de 40-90% en los tumores cerebrales. Pueden aparecer como síntoma de presentación o como signo de progresión.

Es importante avanzar en un conocimiento más profundo de este tema, dada la morbimortalidad, las alteraciones cognitivas y el compromiso de la calidad de vida de los pacientes que lo padecen.

Revisión epilepsia en oncología

Se ha publicado recientemente una revisión del diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en pacientes oncológicos que resumiremos brevemente a continuación.

Causas

Las crisis epilépticas en el paciente oncológico tienen diferentes causas, pero sólo un 4-5% es consecuencia directa del tumor.

Algunas de las otras etiologías involucran causas metabólicas, toxicidad farmacológica, complicaciones de la radioterapia, procesos infecciosos relacionados con la inmunosupresión, síndromes paraneoplásicos, entre otros.

Factores favorecedores de crisis en pacientes con tumor cerebral

1. Tumores de bajo grado: tTienen mayor capacidad para desarrollar mecanismos intrínsecos de epileptogenia (reorganización celular, vascularización y desarrollo de redes epileptógenas), especialmente en el caso de gliomas de grado 1.
2. Localización del tumor: la corteza frontal es el área con mayor potencial epileptógeno y las el áreasárea con menor riesgo son, la temporal medial y la inferolateral.
3. Carga tumoral: elevado número y tamaño de lesiones con localización cortical, como ocurre en el caso de la esclerosis tuberosa, aunque este punto es discutido.
4. Crisis tempranas en la historia natural de la enfermedad
5. Existen algunos factores moleculares relacionados con un mayor riesgo: ej. Mutación IDH1 e IDH2.

Estado epiléptico en el paciente oncológico

Se observan en un 15-22% de los casos y pasa inadvertido en forma de estado no convulsivo en un 6% de ellos. A diferencia de las crisis aisladas,  es más frecuente en enfermedad avanzada, como signo de progresión. Se presenta en tumores de alto grado y tiene mejor respuesta a los fármacos antiepilépticos (FAEs).

Epilepsia en Oncología – Tratamiento quirúrgico

En más del 70% de los pacientes el foco epileptógeno se encuentra dentro de la masa tumoral, y la cirugía tiene dos objetivos principales: control de crisis y citorreducción, que aporta, además, un diagnóstico anatomopatológico. El área epileptógena puede variar su localización con la recurrencia del tumor.

Tratamiento farmacológico

– La profilaxis con FAEs, como tratamiento profiláctico de crisis quirúrgicas y posquirúrgicas, aparece contraindicada por las principales asociaciones expertas por su falta de evidencia acerca del potencial beneficio, pero sí de los múltiples efectos adversos derivados de estos tratamientos. Pese a esto algunos neurocirujanos expertos la realizan. 

Frente a este tema se citan algunas situaciones que generan más riesgo, como por ejemplo para citar una de ellas: la cirugía prolongada (>4 horas) o con potencial aparición de edema o hemorragia posquirúrgica.

– Cuando deben ser utilizados FAEs para el control de las crisis en pacientes oncológicos se prefieren los de segunda y tercera generación con eliminación renal y escasas interacciones farmacológicas. 

Los dos fármacos con mayor peso en los estudios publicados son el levetiracetam y el ácido valproico. 

El levetiracetam, por su perfil de seguridad, sin interacciones farmacológicas notables ni metabolismo hepático, y tras conseguir un porcentaje de libertad de crisis al año del 68-96% y una reducción ≥50% a los 6 meses en un 71-100% de los casos, se considera fármaco de elección en primera línea. La corticoterapia y la dieta cetogénica se han evaluado como adyuvantes.

– No existe consenso acerca de cuándo retirar el tratamiento tras conseguir la libertad de crisis, pero existe una tendencia a suspenderlo a los 6-24 meses. Existen criterios propuestos por Koekkoek en 2017 que tratan de individualizar a cada paciente y pueden servir de orientación.

Conclusión

Esta revisión perfila el tipo de paciente, la magnitud del problema y sus consecuencias. Se analizan características que puedan ayudarnos a establecer un perfil de ‘alto riesgo de crisis’ a la hora de manejarlos.

Bibliografía

López-Anguita S et al. Epilepsia en el paciente oncológico: prevención primaria e importancia en la selección del paciente de alto riesgo. Rev Neurol 2022; 75: 349-56.

https://neurologia.com/articulo/2022200/esp

La entrada Epilepsia en Oncologia se publicó primero en Laboratorio Rontag.

Un estudio muestra que levetiracetam es tan efectivo como el valproato de sodio en epilepsia mioclónica juvenil,pero con mayor seguridad. Esto lo convierte  en una buena opción terapéutica especialmente en mujeres jóvenes en edad reproductiva.

Epilepsia mioclónica juvenil

En 2016 hubo 45,9 millones de pacientes con epilepsia, tanto idiopática como secundaria, a nivel mundial. Uno de los tipos más importantes de crisis generalizadas idiopáticas es la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), sobre todo en mujeres.  Se desconoce la causa subyacente de la EMJ y es probable que existan defectos genéticos subyacentes complejos.

Los pacientes generalmente responden bien a los medicamentos antiepilépticos estándar, pero la medicación de por vida es esencial y las convulsiones recaen en la mayoría de los casos (80%) después de suspender el medicamento. Debido a la necesidad de un tratamiento de por vida en este grupo de edad joven, el objetivo de un estudio publicado fue analizar la eficacia de valproato sódico, levetiracetam y lamotrigina para determinar cuál tiene una mayor eficacia con menos efectos secundarios.

Mejor alternativa terapéutica en epilepsia mioclónica juvenil

Características del estudio

• Ensayo clínico doble ciego
• n: 102 pacientes con epilepsia mioclónica juvenil recién diagnosticada (sin antecedentes farmacológicos previos) ≥ 12 años. Edad media: 22,8 años
• Se dividieron aleatoriamente en tres grupos y se trataron con valproato de sodio (n: 41), levetiracetam (n: 31) o lamotrigina (n: 30) . Se les dio seguimiento durante 12 meses a intervalos específicos.

Resultados

No hubo ninguna diferencia significativa en la edad media, el sexo, el peso corporal y la frecuencia media de crisis generalizadas tónico-clónicas y mioclonías al comienzo del estudio entre estos tres grupos.

Después de un mes de tratamiento, las sacudidas mioclónicas medias se redujeron en un 82% con valproato de sodio, 87% con levetiracetam y 71% con lamotrigina, por lo que el número de espasmos mioclónicos en el grupo de lamotrigina fue significativamente mayor que en el grupo de valproato de sodio y levetiracetam.

El control de los ataques tónico-clónicos generalizados estaban controlados en más del 96 % de los pacientes con valproato de sodio, más del 85 % en el grupo de levetiracetam y más del 56 % en el grupo de lamotrigina.

La respuesta al fármaco fue finalmente 92,7% en el grupo de valproato de sodio, 93,5 % con levetiracetam y 70% con lamotrigina.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el valproato de sodio y el levetiracetam. Pero en general, los efectos secundarios del valproato de sodio fueron mucho más relativamente. Entre estos dos medicamentos, valproato y levetiracetam,  y la lamotrigina la diferencia fue significativa. La lamotrigina fue menos efectiva y tuvo efectos secundarios más graves, como exantema (16,7%).

Conclusión

El levetiracetam fue tan efectivo como el valproato de sodio incluso con menos efectos secundarios. Según este estudio, lamotrigina podría no ser una opción de tratamiento adecuada para los pacientes con EMJ como monoterapia.

Debido a que el valproato de sodio está contraindicado en el embarazo y la mayoría de los pacientes son mujeres y en edad reproductiva, el levetiracetam puede ser una buena alternativa.

Bibliografía

Daneshvar S, Ghiasian M, Moradi S, Khanlarzade S. Efficacy of levetiracetam, lamotrigine and sodium valproate on seizure attacks and EEG disorders in patients with juvenile myoclonic epilepsy: A double blind randomized clinical trial. Caspian J Intern Med 2022; 13(3): 617-622

http://caspjim.com/article-1-3007-en.html

La entrada Epilepsia Mioclónica Juvenil se publicó primero en Laboratorio Rontag.

Levetiracetam ha mostrado ser una alternativa eficaz en pacientes con epilepsia focal, manteniendo el control de las crisis a largo plazo con baja tasa de abandonos

Epilepsia focal

La epilepsia focal es el tipo más común dentro de las epilepsias. Este tipo de epilepsia Ocurre dentro del área limitada a un solo hemisferio. El objetivo principal del tratamiento con medicamentos antiepilépticos (FAEs) es lograr una completa ausencia de crisis sin inducir eventos adversos, disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.

El levetiracetam (LEV) y la oxcarbazepina (OXC) son los FAEs más comúnmente utilizados para la epilepsia focal. OXC es un cetoanálogo del fármaco carbamazepina, con similar mecanismo de acción. LEV, por otro lado, es un FAE de amplio espectro que funciona mediante la modulación de la neurotransmisión a través de la proteína vesicular 2A. En comparación con otros muchos FAEs, tanto LEV como OXC son muy efectivos para controlar las crisis.

Levetiracetam versus oxcarbazepina en epilepsia focal

Pocos estudios han comparado la seguridad y eficacia de estos fármacos como monoterapia para la epilepsia. Debido a esto , se realizó una revisión sistematizada y un metanálisis para comparar la eficacia y la seguridad de LEV y OXC en el tratamiento de la epilepsia focal recién diagnosticada.

Características del análisis

• Búsquedas de la literatura desde el 1/1/2000 al 11/5/2022.
• La calidad de los ensayos incluidos fue evaluada mediante la herramienta de Cochrane.
• Selección: estudios en pacientes adultos con epilepsia focal recién diagnosticada que comparen la eficacia y la seguridad de levetiracetam u oxcarbazepina como monoterapia.
• Se incluyeron 2 estudios randomizados controlados con un total de 574 pacientes con epilepsia focal recién diagnosticada (LEV n: 282 y OXC n: 292):

– Kim, J. H et al. (2017). Comparison of levetiracetam and oxcarbazepine monotherapy among Korean patients with newly diagnosed focal epilepsy: A long-term, randomized, open-label trial. Epilepsia,58(4), e70–e74. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13707

– Zhu, H et al. (2022). Efficacy comparison of oxcarbazepine and levetiracetam monotherapy among patients with newly diagnosed focal epilepsy in China: A multicenter, open-label, randomized study. CNS Neuroscience & Therapeutics, 28(7), 1072–1080.

 https://doi.org/10.1111/cns.13840

Resultados

El grupo LEV, en comparación con el grupo OXC, no tuvo diferencias significativas en la estimación combinada de la ausencia de crisis en la semana 24. (RR: 0,81; IC del 95 %: 0,62–1,05, p = 0,11).

De manera similar, no hubo diferencias significativas en la estimación combinada de retiros debido a eventos adversos (EA) (RR: 0,87; IC del 95 %: 0,34–2,23, p = 0,77).

Levetiracetam, eficacia a largo plazo

Un estudio de vida real encontró que la tasa de 3 años sin crisis para LEV (41,4 %) fue significativamente mejor que OXC (26,2 %) para crisis focales recién diagnosticadas (Li et al., 2020).

En otro estudio se observó que la persistencia de la eficacia de OXC finalmente disminuye en comparación con LEV (Zhu et al., 2022 ).

Un metaanálisis describió la seguridad de LEV y OXC en pacientes con epilepsia focal. La diferencia no fue significativa en términos de tasa de abandono del tratamiento debido a EA cuando se usó como monoterapia, pero cuando se recomendó como tratamiento adyuvante OXC tuvo la tasa de abandono y la tasa de eventos adversos más altas (Jeon et al., 2021 ).

Bibliografía

Kharel, S et al. (2022). Levetiracetam versus Oxcarbazepine as monotherapy in newly diagnosed focal epilepsy: A systematic review and meta-analysis. Brain and Behavior, e2779.

https://doi.org/10.1002/brb3.2779

La entrada Levetiracetam, eficacia a largo plazo en epilepsia focal se publicó primero en Laboratorio Rontag.

Las ventajas de los FAEs de las últimas generaciones, como una mejor tolerancia, han conducido a una mayor proporción de prescripciones. Dentro de ellas, el levetiracetam mostró ser el más utilizado.

El tratamiento de la epilepsia no sólo es el control de las crisis

La intervención farmacológica para el tratamiento de la epilepsia debe lograr la máxima ausencia de crisis o reducción de la frecuencia posible, pero también otorgar el mejor perfil de seguridad y ayudar a mantener o restaurar las actividades laborales y psicosociales de un estilo de vida normal.

Durante las últimas dos décadas se han puesto a disposición nuevos fármacos antiepilépticos (FAEs), como lamotrigina, levetiracetam, lacosamida y perampanel, destacándopor menor presencia de efectos adversos en el uso crónico e interacciones farmacológicas más leves o nulas.

Tendencias en el uso de los FAEs

Un estudio de cohorte retrospectivo investigó el perfil prescriptivo de los FAEs de últimas generaciones disponibles en Japón, analizándose en subgrupos por tipo de epilepsia.

Se utilizó una base de datos que incluyó a 8,4 millones de personas para identificar adultos (≥16 años de edad) con diagnóstico de epilepsia entre enero de 2015 y diciembre de 2018. Los datos de personas de 75 años o más no están incluidos en esta base de datos porque están cubiertos por otro sistema de seguro médico japonés.

24.691 pacientes cumplieron los criterios de elegibilidad para el análisis. Estos sujetos se dividieron en aquellos con epilepsia recientemente diagnosticada (n: 3.645) o previamente diagnosticada (n: 21.046). Aproximadamente el 50-60% de los pacientes eran hombres.

Los FAEs se dividieron en aquellos comercializados antes o después de 1990.

El levetiracetam es el más recetado dentro de los FAEs de última generación

Los resultados del estudio de cohorte mostraron que la proporción de FAEs más antiguos disminuyó significativamente, mientras que la proporción de los más nuevos aumentó significativamente (p  < 0,0001) durante el período de estudio.

Esta tendencia fue más evidente en la población con epilepsia de reciente diagnóstico versus epilepsia previamente diagnosticada y también fue evidente en el subgrupo de epilepsia focal, pero no en el de epilepsia generalizada. Este último grupo tuvo una limitación por un número pequeño de pacientes.

El levetiracetam fue el más frecuentemente recetado de los FAEs más nuevos.

Conclusiones

Las frecuencias de prescripción disminuyeron para la mayoría de los FAEs más antiguos.

Estos hallazgos podrían reflejar las preocupaciones informadas de que los FAEs inductores de enzimas pueden empeorar la enfermedad coronaria y cerebrovascular comórbida al inducir hiperlipidemia y modificar el metabolismo de los fármacos concomitantes utilizados para su tratamiento, así como también pueden facilitar el desarrollo de osteoporosis.

A lo largo del período de estudio, el valproato fue el FAE antiguo prescrito con mayor frecuencia, seguido de la carbamazepina en las epilepsias previamente diagnosticadas, pero las proporciones de sus prescripciones disminuyeron constantemente.

La proporción de lamotrigina fue baja durante todo el período de estudio, en consonancia con un estudio japonés anterior y podría deberse en parte a la preocupación por la seguridad. Recientemente, se informaron reacciones adversas cutáneas graves en pacientes asiáticos que recibieron lamotrigina.

Las proporciones de lacosamida y perampanel también fueron bajas porque estos medicamentos solo se aprobaron en 2016 como terapia adyuvante para la epilepsia focal, pero actualmente están aprobados como monoterapia para la epilepsia focal y como terapia adyuvante para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Un metanálisis anterior que utilizó los datos de ensayos aleatorios controlados con placebo encontró que el levetiracetam tenía tasas de retiro significativa o numéricamente más bajas que algunos otros grupos de FAEs de última generación.

La interrupción del tratamiento es una medida global que refleja la tolerancia por lo que nuestros resultados sugieren que el aumento en las proporciones de sus prescripciones también podría depender del perfil de seguridad favorable.

Bibliografía

Kazutaka Jin et al. Prescription trends in anti-seizure medications for adult patients with epilepsy in Japan: A retrospective cohort study using the database of health insurance claims between 2015 and 2019. Epilepsy & Behavior 134 (2022) 108841.

 https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2022.108841

La entrada Levetiracetam – Destacado por su efectividad en la nueva generación de FAEs se publicó primero en Laboratorio Rontag.

Epilepsia mioclónica juvenil farmacorresistente

La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) afecta aproximadamente a 8,5 millones de personas en todo el mundo. Esta es la forma más común de epilepsia generalizada genética. Aun así, es posible que su prevalencia pueda estar subestimada ya que no es un síndrome fácil de diagnosticar.

Aproximadamente un 30% de los pacientes con EMJ no responden por completo al tratamiento, incluso alcanzando valores de hasta el 50% de resistencia en algunos reportes.

Poco se conoce de las características del síndrome farmacorresistente, lo que plantea múltiples interrogantes en cuanto a su heterogeneidad, genética, presentación clínica o en el tratamiento actualmente empleado.

Prevalencia de la EMJ farmacorresistente y respuesta al tratamiento

Una revisión sistemática y metaanálisis de 30 estudios observacionales o de intervención, publicados entre 1995 y 2020, con un número total de 2770 participantes, tuvo como objetivo estimar la proporción de pacientes con EMJ farmacorresistente y poder evaluar la respuesta al tratamiento. La mayoría de los estudios fueron realizados en Europa, con un seguimiento medio de 11,4 años, (rango 2-16 años).

Del total de 2770 pacientes, un 34% (n: 914) presentaron epilepsia mioclónica juvenil farmacorresistente.

Se realizó una estimación global para calcular el control de crisis de cada uno de los fármacos antiepilépticos (FAEs), ya que la distribución de los datos en los estudios individuales no permitió realizar una estimación general que los compare.

á Todas las estimaciones del OR para el control de crisis con ácido valproico estaban por debajo de la unidad, a favor del grupo de farmacorresistencia. Este resultado no fue estadísticamente significativo (p = 0,06)

è En el caso de levetiracetam (n: 2048): 3 de los 4 estudios presentan OR para el control de crisis con levetiracetam por encima de 1, (OR combinado de 2,64) a favor del grupo control. Es decir, los participantes que recibieron levetiracetam tienen mayor probabilidad de presentar control de crisis que los que no recibían levetiracetam. Este incremento es estadísticamente significativo (p = 0,05).

è Para lamotrigina, 3 de los 4 estudios presentan un OR para el control de crisis por encima de 1, (OR combinado de 2,06) a favor del grupo control. Sin embargo, este incremento no fue estadísticamente significativo (p = 0,25).

Levetiracetam, una opción favorable para el tratamiento de la EMJ

La EMJ comienza en edades vulnerables, como la adolescencia, lo cual exige un manejo especial. La primera línea de tratamiento es el uso de monoterapia con ácido valproico, con un control de crisis en aproximadamente el 80% de los pacientes. Aunque la razón principal para tratar la EMJ con otros FAEs es la frecuencia de efectos secundarios como temblores, aumento de peso y pérdida de cabello.

En este metaanálisis el ácido valproico, aunque no fue estadísticamente significativo, tuvo mayor riesgo de farmacorresistencia. La lamotrigina, si bien ha mostrado ser una buena opción terapéutica, estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos. Hay datos reportados de un control de hasta 15% en un seguimiento mayor de un año, en comparación con otros autores que indican que ninguno de los pacientes resistentes al ácido valproico respondió a la lamotrigina.

El levetiracetam, con datos que reportan hasta un 42% de control durante más de un año de seguimiento, mostró un buen perfil a favor del control. Por lo  tanto, es un FAE prometedor para este tipo de epilepsia.

Adicionalmente, el levetiracetam se considera que puede ser una opción adecuada a considerar especialmente en mujeres en edad fértil, en las que el ácido valproico podría considerarse potencialmente peligroso a menos que se cumplan con las condiciones estrictas de prevención del embarazo.

Es importante seguir estudiando este síndrome para brindar un adecuado tratamiento y proveer un enfoque pronóstico igualmente apropiado.

Bibliografía

Sánchez Zapata P et al. Control de crisis con ácido valproico, lamotrigina o levetiracetam en el manejo de la epilepsia mioclónica juvenil farmacorresistente. Revisión sistemática y metaanálisis. Neurol Arg Vol. 14, Issue 1, 2022, Pages 26-36.

https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2021.08.003

La entrada Levetiracetam y Epilepsia Mioclónica Juvenil se publicó primero en Laboratorio Rontag.

El manejo de la epilepsia y embarazo es un importante desafío que se puede llevar a cabo con un equipo multidisciplinario. El riesgo teratogénico sigue siendo bajo si se prescribe una monoterapia adecuada y la mayoría de las mujeres en edad fértil dan a luz a un niño sano. Levetiracetam es uno de los FAEs más apropiado para la mujer con epilepsia en edad fértil debido al favorable perfil en relación a las malformaciones congénitas mayores.

Mujeres en edad fértil y epilepsia

Las mujeres con epilepsia en edad fértil representan un subgrupo relevante. Sus necesidades especiales son múltiples y abarcan la anticoncepción, el deseo de tener hijos, la suplementación con ácido fólico, los riesgos teratogénicos y el control de las crisis durante el embarazo, los cambios en los niveles séricos de los medicamentos antiepilépticos (FAEs) durante el embarazo y su ajuste en las diferentes etapas.

El epileptólogo debe considerar estos aspectos, junto con el síndrome de epilepsia subyacente, y elegir el FAE adecuado después de un asesoramiento completo con el paciente.

Revisión del manejo de la epilepsia antes, durante y después del embarazo

El manejo y el cuidado de la mujer en edad fértil se inicia en la fase preconcepcional con la planificación del embarazo. La elección del FAE debe ser apropiada para el síndrome de epilepsia presentado y debe considerar el potencial teratogénico del fármaco. A continuación se detallan algunas conclusiones de una reciente revisión.

• Deben evitarse el valproato y otros FAEs con alto potencial teratogénico.
• La concentración inicial individualizada del FAE debe establecerse utilizando la dosis mínima eficaz
• Preferir monoterapia a politerapia
• Se recomienda la suplementación con folato para prevenir los defectos del tubo neural. Se sugiere una dosis alta en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural, pero también en mujeres que toman medicamentos antiepilépticos, especialmente FAEs inductores de enzimas.
• Levetiracetam y lamotrigina son los dos FAEs más utilizados para la mujer en edad fértil debido a su perfil de seguridad favorable para las malformaciones congénitas mayores.
• Se recomiendan al menos tres visitas clínicas si las crisis son estables; de lo contrario se tendrán que realizar visitas más frecuentes.
• El aumento de la eliminación del FAE durante el embarazo provoca fluctuaciones significativas en varios FAEs, entre ellos levetiracetam y lamotrigina.
• La titulación ascendente es esencial para evitar convulsiones intercurrentes. El objetivo es lograr un equilibrio entre la dosis más baja posible para reducir el riesgo de  la teratogenicidad, pero prevenir las convulsiones (tónico-clónicas).
• Se recomienda la detección de órganos mediante ultrasonografía prenatal entre las semanas 19 y 21 de gestación.
• Los datos recientes no respaldan la profilaxis con vitamina K periparto.
• Generalmente se recomienda el parto vaginal.  Las indicaciones para una cesárea se pueden dar cuando el control deficiente de las convulsiones durante el embarazo y el alto riesgo de crisis durante el trabajo de parto puedan comprometerlo y aumentar el riesgo de complicaciones.
• Se sugiere el control de medicamentos en la primera semana posparto para ajustar la dosis de FAE y controles semanales dentro de las primeras 4 semanas.  Después del alta, la concentración sérica de FAEs alcanza los niveles preconcepcionales en alrededor de 14 a 21 días.
• Para permitir el posible efecto de la privación del sueño durante la lactancia, podría ser recomendable mantener la dosis de FAE ligeramente más alta que el nivel preconcepcional.
• Algunos FAEs son compatibles con la lactancia materna con un riesgo seguro o moderadamente seguro de efectos secundarios en el lactante, pero es importante observar y monitorear la posibilidad de efectos secundarios y, en estos casos, considerar la nutrición mixta con suplemento de leche de fórmula.

Bibliografía

Bruna Nucera et al. Treatment and care of women with epilepsy before, during, and after pregnancy: a practical guide. Ther Adv Neurol Disord . 2022 Jun 11;15:17562864221101687.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9189531/

La entrada Cuidado de las Mujeres con Epilepsia en Edad Fértil se publicó primero en Laboratorio Rontag.

La neuroinflamación es un concepto que está cobrando cada vez más interés en diferentes patologías neurológicas. Un metaanálisis muestra la elevación de PCR en niños con epilepsia y su descenso luego del tratamiento antiepiléptico con levetiracetam. 

El levetiracetam es un fármaco antiepiléptico de segunda generación que muestra menos efectos adversos y una buena farmacodinámica en comparación con otros FAEs. Se ha considerado en pediatría como un medicamento antiepiléptico con eficacia y seguridad satisfactorias. 

Inflamación y epilepsia 

La evidencia acumulada revela que existe una correlación positiva entre la epileptogénesis y la inflamación cerebral. La epilepsia aumenta la expresión de factores esencialmente inflamatorios y agrega daño cerebral, lo que a su vez induce la recurrencia de la epilepsia. 

Un estudio en animales muestra que el levetiracetam podría exhibir neuroprotección contra la disfunción de la barrera hematoencefálica al restringir la angiogénesis y la respuesta inflamatoria en la epilepsia.(Itoh et al., 2016)  

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0006899316306734?via%3Dihub 

Varios estudios muestran niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) en pacientes con epilepsia, lo que sugiere una asociación entre la inflamación y la epilepsia. 

Metanálisis: Levetiracetam y PCR 

Se realizó un metanálisis para investigar el efecto del fármaco levetiracetam en el nivel de PCR en niños con epilepsia, ya que por lo observado podría disminuir significativamente el nivel sérico de PCR en la epilepsia infantil. 

Se seleccionaron 103 publicaciones y se incluyeron ocho artículos en este estudio con un tamaño de muestra n = 246. 

Resultados

• El nivel de PCR en suero en la epilepsia infantil fue significativamente más alto que en los controles sanos. (p<0,01). 
• El nivel de PCR en suero disminuyó significativamente con el tratamiento de levetiracetam en la epilepsia infantil (p < 0,01). 

Análisis 

Numerosas investigaciones ilustran el papel de la respuesta inflamatoria en la patogenia y el desarrollo de la epilepsia infantil. 

La evidencia acumulada revela el papel de la PCR en una variedad de enfermedades neurológicas no inflamatorias, mientras que pocos estudios ilustran el papel en la epilepsia. 

Alapirtti et al, 2012. encontraron que la concentración de PCR era significativamente más alta en pacientes con epilepsia focal refractaria que en controles sanos, lo que sugiere un vínculo entre la inflamación y la epilepsia refractaria. 

Además, la inflamación exhibe un efecto regulador sobre la fisiopatología de la epilepsia de diferentes tipos. Varios estudios in vitro e in vivo mostraron el efecto de levetiracetam en la respuesta inflamatoria de pacientes con epilepsia. Un estudio in vitro mostró que el levetiracetam exhibió un efecto antiinflamatorio en la neuroglia mediante la supresión de la expresión de IL-1β en ratas con epilepsia crónica (Kim et al., 2010). 

Otro estudio en ratas reveló que levetiracetam disminuyó la elevación de IL-1β en cocultivos M30, lo que destaca el potencial antiinflamatorio de levetiracetam como un tipo de medicamento antiepiléptico. (Prasad et al., 2018). 

Una investigación clínica mostró que levetiracetam disminuyó significativamente las concentraciones séricas de PCR y mejoró la calidad de vida de los pacientes con epilepsia refractaria (Chen et al., 2015). 

Este estudio también tiene algunas limitaciones. Por ejemplo, las referencias incluidas en el metanálisis son limitadas. En segundo lugar, la mayoría de los estudios se recopilaron sólo en China. 

Conclusión 

En resumen, la evidencia disponible indica que los contenidos séricos de PCR están elevados en la epilepsia infantil y disminuyen significativamente después del tratamiento con levetiracetam. Estos hallazgos podrían proporcionar evidencia convincente del efecto del levetiracetam sobre la PCR sérica en la epilepsia infantil. 

Bibliografía 

Zhou Y-F, Huang Y and Liu G-H (2022) Effects of Levetiracetam on the Serum C-Reactive Protein in Children With Epilepsy: A Meta-Analysis. Front. Pharmacol. 13:810617. 

https://doi.org/10.3389/fphar.2022.810617  

La entrada Levetiracetam y la reducción de PCR en casos de epilepsia infantil se publicó primero en Laboratorio Rontag.

FAEs y teratogenicidad

Algunos fármacos antiepilépticos (FAEs) antiguos presentan riesgos teratogénicos, que incluyen malformaciones congénitas importantes y retraso en el desarrollo neurológico. Por lo tanto, el uso de nuevos FAEs, en particular levetiracetam y lamotrigina, en el embarazo y en mujeres en edad fértil con epilepsia está aumentando.

Asimismo, fueron los FAEs prescritos con mayor frecuencia como tratamiento de primera línea en mujeres en edad fértil con epilepsia en un reciente estudio de cohortes. Esto probablemente se deba a la evidencia de bajo riesgo de malformaciones congénitas mayores tanto para levetiracetam y como para lamotrigina.

Nuevos FAEs y neurodesarrollo

Solo hay una revisión que se centra en los nuevos FAEs y el neurodesarrollo. El objetivo de la presente revisión publicada fue explicar los resultados del desarrollo neurológico en niños expuestos prenatalmente a levetiracetam para apoyar la toma de decisiones clínicas.

Se revisan investigaciones originales, revisiones sistemáticas y metanálisis que investigan los resultados cognitivos y conductuales del levetiracetam.

• Se realizaron búsquedas en dos bases de datos: MEDLINE y Web of Science.
• 18 publicaciones fueron revisadas e incluidas en este trabajo.

Levetiracetam y neurodesarrollo: resultados

• Los hallazgos demostraron resultados comparables para levetiracetam versus controles.
• Resultados favorables para levetiracetam versus valproato en habilidades cognitivas globales y específicas, y problemas conductuales.
• La evidencia disponible no muestra una relación dosis-efecto significativa para levetiracetam en los resultados del desarrollo neurológico.
• La investigación disponible no indica peores efectos del levetiracetam en el neurodesarrollo infantil en comparación con lamotrigina.

Sin embargo, esta evidencia no puede determinarse definitivamente debido al número limitado de exposiciones con un seguimiento relativamente corto. Además, la duración del seguimiento en los estudios de levetiracetam fue hasta la edad de 9 años. Esto no permite establecer efectos a largo plazo sobre el desarrollo cognitivo y conductual más allá de la niñez. Se requiere una evaluación en la adolescencia de los niños expuestos. Por lo tanto, se requiere más investigación.

Conclusión

Los datos disponibles no indican un mayor riesgo de resultados anormales del desarrollo neurológico en niños expuestos prenatalmente a levetiracetam.

Esta revisión abre nuevas vías para futuras investigaciones, como comparación con otros FAEs nuevos, investigar otros factores que pueden afectar los resultados del desarrollo neurológico, como el coeficiente intelectual de los padres, el nivel socioeconómico, la suplementación con folato, la edad y el sexo del niño, la edad gestacional al nacer y la lactancia, entre otras.

Bibliografía

Bshra A. Alsfouk. Neurodevelopmental outcomes in children exposed prenatally to levetiracetam. Ther Adv Drug Saf 2022, Vol. 13: 1–14.

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20420986221088419

La entrada Neurodesarrollo en niños expuestos prenatalmente a levetiracetam se publicó primero en Laboratorio Rontag.

La cantidad de fármacos antiepilépticos (FAEs) se ha expandido en las últimas décadas y los profesionales de la salud deben adaptar la selección de ellos a cada paciente en forma individual.

Por ejemplo, los adultos mayores tienen un mayor riesgo de efectos adversos por la multimorbilidad, la salud ósea, la polifarmacia, el riesgo cardiovascular y la farmacocinética de eliminación alterada, es por esto por lo que los FAEs inductores de enzimas de primera generación, como la fenitoína y la carbamazepina, ejercen interacciones farmacológicas y efectos adversos como la disfunción cognitiva.

Estudios recientes han favorecido al levetiracetam y la lamotrigina sobre la carbamazepina en términos de tolerabilidad o eficacia para este grupo de pacientes.

Esquemas de tratamiento en Medicare

En un estudio de cohorte retrospectivo se examinaron las vías de tratamiento de FAEs a nivel del paciente en forma individual (primera, segunda y tercera línea) en una muestra grande y actualizada de beneficiarios de Medicare recientemente tratados con epilepsia.

Medicare es el programa de seguro de salud federal de los Estados Unidos para personas de 65 años o más, además de personas más jóvenes con discapacidades o enfermedad renal en etapa terminal, 18% de la población.

Se incluyeron 21.458 beneficiarios con epilepsia recién tratada (2014–2017).

Resultados

– El levetiracetam comprendió el mayor número de días de comprimidos (56%), seguido de gabapentin (11%) y valproato (8%).

– Las vías más comunes en monoterapia fueron:

• Levetiracetam (43%).
• Gabapentin (10%).
• Valproato (5%).

– El gabapentin fue el FAEs de segunda y tercera línea más común.

– Mientras que solo el 2% de las vías involucraron lacosamida de primera línea, esas vías representaron el 19% del costo.

– El uso de gabapentin y valproato aumentó en beneficiarios con trastornos del estado de ánimo.

– El uso de lamotrigina, levetiracetam y lacosamida aumentó en los beneficiarios cuyo prescriptor inicial era un neurólogo.

Discusión

Es posible que los datos de este estudio no se generalicen a pacientes con epilepsia más jóvenes o a la población de mayor edad con seguro privado sin cobertura en medicamentos para quienes cuestiones como el costo y las comorbilidades podrían diferir sustancialmente.

Se podría teorizar que la lamotrigina fue una opción de primera línea menos común debido a su esquema lento de aumento de dosis, pero un trabajo futuro podría explorar las razones detrás de las preferencias de prescripción.

El levetiracetam fue el FAE más común y tiene muchas ventajas, incluida la capacidad para una titulación más rápida; interacciones farmacológicas limitadas, lo cual es particularmente relevante en la población que envejece de Medicare; equivalencia intravenosa a oral, perfil de tolerabilidad favorable en general y disponibilidad genérica.

Bibliografía

Samuel W Terman et al. Antiseizure medication treatment pathways for US Medicare beneficiaries with newly treated epilepsy. Epilepsia 2022 Mar 16. doi: 10.1111/epi.17226. Online ahead of print.

La entrada Levetiracetam, el FAE de primera línea más utilizado en epilepsia de recién diagnóstico se publicó primero en Laboratorio Rontag.

Una revisión ha mostrado la efectividad y buena tolerabilidad del levetiracetam en niños con epilepsia y discapacidad intelectual, lo cual es un impulso para desarrollar estudios controlados con el fin de respaldar los resultados.

Epilepsia pediátrica y discapacidad intelectual

La epilepsia es una enfermedad neurológica frecuente en pediatría. Los trastornos del neurodesarrollo o la discapacidad intelectual son frecuentes en los pacientes pediátricos con epilepsia, y es probable que aumenten el riesgo de crisis.

La prevalencia de epilepsia en niños con discapacidad intelectual es más alta que en la población general y tiende a aumentar con la gravedad. Además, suele presentar un mal control, con más probabilidades de desarrollar epilepsias muy difíciles de tratar y pueden experimentar un mayor deterioro intelectual como resultado del uso inadecuado de medicamentos antiepilépticos (FAEs).

Sin embargo, algunos niños con discapacidad intelectual experimentaron una mejora de la capacidad cognitiva después del control de las crisis, siendo muy importante controlar las comorbilidades conductuales y cognitivas como parte de la estrategia de tratamiento.

Ciertos FAEs tienen efectos negativos sobre la cognición y provocan problemas de comportamiento. Por ejemplo, el deterioro cognitivo puede ser causado por el uso prolongado de fenobarbital, y la somnolencia puede ser causada por fenitoína. Por lo tanto, estas reacciones adversas deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones sobre el tratamiento, especialmente para los niños con trastornos del neurodesarrollo y que necesitan adquirir nuevas habilidades académicas.

Levetiracetam en la población pediátrica

El levetiracetam ha mostrado ser un fármaco eficaz, con buen perfil de seguridad y tolerancia y de amplio espectro en niños con epilepsia focal o generalizada. Tiene beneficios favorables como una buena biodisponibilidad, bajo riesgo de interacciones con otros FAEs, baja unión a proteínas y múltiples formulaciones de fármacos.

También, en niños durante los períodos de desarrollo y aprendizaje mostró un perfil positivo en el comportamiento y las funciones cognitivas.

Evaluación de levetiracetam en epilepsia pediátrica con o sin discapacidad intelectual

Desafortunadamente, el tratamiento de elección para la epilepsia en niños con retraso del neurodesarrollo o discapacidad intelectual no está bien establecido, utilizándose en muchos casos las mismas pautas que para niños sin estos inconvenientes.

El levetiracetam ha mostrado un adecuado perfil para el tratamiento de la epilepsia en niños, y por lo tanto un estudio fue conducido con el objetivo de evaluar la eficacia, tolerabilidad y seguridad de levetiracetam en pacientes pediátricos en edad escolar con epilepsia con o sin discapacidad intelectual (DI).

Características del estudio

• Revisión retrospectiva de historias clínicas
• Población: 298 pacientes pediátricos con epilepsia que fueron tratados con levetiracetam sin discapacidad intelectual (n: 147) y con discapacidad intelectual (n:151).

Resultados

• Después de 6 meses, el 96% de los pacientes sin DI y el 83% de los sujetos con DI presentaron una tasa de reducción de las crisis superior al 50% (p: 0,031).
• La tolerabilidad de levetiracetam fue generalmente buena, con tasas de retención del 75% a los 2 años en ambos grupos y solo efectos secundarios menores (menos del 15%).

Conclusión

En la epilepsia pediátrica con DI, especialmente en niños en edad escolar, la elección del FAE adecuado es un factor ineludible e importante para proteger contra el deterioro del neurodesarrollo.

En este estudio, el levetiracetam mostró una eficacia considerable con efectos secundarios mínimos y altas tasas de retención siendo una opción de tratamiento para la epilepsia pediátrica con DI. Sin embargo, se necesitan estudios de investigación mejor diseñados controlados para dilucidar claramente la eficacia y seguridad de levetiracetam en niños con epilepsia y DI.

Solo una pequeña cantidad de niños se sometieron a pruebas genéticas en este estudio; por lo tanto, se requieren más esfuerzos de investigación extensos para identificar el efecto terapéutico de levetiracetam asociado con anomalías genéticas.

Bibliografía

Ja Un Moon et al. Comparative Efficacy of Levetiracetam for Epilepsy in School-Aged Children with Intellectual Disability and Normal Intelligence. Brain Sci. 2021 Oct 31;11(11):1452. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34827451/

La entrada Levetiracetam en niños con epilepsia y discapacidad intelectual se publicó primero en Laboratorio Rontag.