Alteraciones neurológicas por deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro ocasiona alteración de los neurotransmisores monoamina y la mielinización anormal de la sustancia blanca. La influencia en el neurotransmisor, glutamato y GABA causa déficit en la memoria, aprendizaje y comportamiento, así como problemas emocionales y psicológicos.

El hierro es esencial para una serie de enzimas involucradas en la síntesis de neurotransmisores como la serotonina, dopamina y noradrenalina, que participan en la regulación del estado de ánimo, actividad neuronal y ansiedad.

El hierro y los desórdenes psiquiátricos

Se ha demostrado que la anemia por deficiencia de hierro está asociada con consecuencias psicosociales y morbilidad psiquiátrica. Existe evidencia que muestra que el hierro tiene un papel importante en la función neurológica y su desarrollo.

Cada vez hay más pruebas de que la anemia por déficit de hierro está asociada con consecuencias psicosociales, incluidas:

• Alteración de la función psicomotora
• Capacidad de trabajo reducida
• Retraso del desarrollo socioemocional y

También se la asocia a desórdenes psiquiátricos incluidos:

• Trastornos de ansiedad
• Depresión
• Trastornos bipolares
• Trastornos del sueño
• Síndrome de piernas inquietas.

Sin embargo, algunos estudios son contradictorios y estas inconsistencias pueden deberse a diseños heterogéneos.

Estudio de cohorte

Riesgo de trastornos psiquiátricos en pacientes con anemia por deficiencia de hierro y asociación con medicamentos de suplementación de hierro: un análisis de base de datos a nivel nacional

Se realizó un estudio de cohorte de gran tamaño muestral para evaluar la asociación de trastornos psiquiátricos en pacientes con y sin anemia por déficit de hierro y la influencia en dicha asociación de la suplementación con hierro.

El estudio de cohorte retrospectivo cubrió el período del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2013.  Se incluyeron 19.397 sujetos con anemia por déficit de hierro y 38.794 como grupo control, todos tenían 20 años de edad o más.

Resultados

En los resultados se observó que la incidencia de desórdenes psiquiátricos fue mayor en el grupo con anemia por déficit de hierro en comparación con el grupo control sin ella. (p <0,001)

El grupo con anemia por déficit de hierro se asoció con una significativa mayor incidencia de riesgo de:

• Trastornos de ansiedad (p <0.001)
• Depresión ( p <0.001)
• Trastornos psicóticos (p <0.050)
• Trastornos del sueño (p <0.001)

El trastorno bipolar y el síndrome de piernas inquietas no mostraron una mayor incidencia significativa en el grupo con anemia por déficit de hierro.

La suplementación de hierro en sujetos con anemia por déficit de hierro se asoció con un riesgo significativamente menor de trastornos psiquiátricos en comparación con la no suplementación.

Conclusiones

En conclusión, este estudio proporciona evidencia epidemiológica de que la anemia por déficit de hierro puede jugar un papel en aumentar el riesgo de desórdenes psiquiátricos. En pacientes con anemia por déficit de hierro los suplementos de hierro podrían mitigar el riesgo de trastornos psiquiátricos y trastornos del sueño.

Más estudios son necesarios para explorar la gravedad de la anemia por déficit de hierro y los síntomas psiquiátricos así como para aclarar los mecanismos de su asociación.

Bibliografía

Herng-Sheng Lee et al. Psychiatric disorders risk in patients with iron deficiency anemia and association with iron supplementation medications: a nationwide database análisis. BMC Psychiatry (2020) 20:216

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Un estudio reciente encontró una relación entre la función nerviosa autónoma y la enfermedad de Ménière. Esto abre varias vías de investigación que podrían explicar mecanismos involucrados en la patogenia y en las manifestaciones y, de esta manera, conducir a un mejor control de los pacientes.

Ménière, una enfermedad con un halo de misterio

Hace muchos años que se describió la enfermedad de Ménière. Igualmente, todavía existen muchos interrogantes por responder como, por ejemplo, ¿por qué el estrés desencadena las crisis?; ¿por qué predomina la pérdida auditiva neurosensorial de tonos bajos?;  ¿por qué ocurre nistagmo irritativo durante la fase aguda, seguido de nistagmo paralítico?, por citar algunos.

Con respecto a la causa que la produce hay muchas teorías que incluyen orígenes genéticos, autoinmunes, hormonales, alérgicos, infecciosos, psicológicos. Pese a esto, aún no hay una visión clara y definitiva.

Aunque se ha sugerido la participación del sistema nervioso autónomo en la enfermedad de Ménière, solo se han realizado unos pocos estudios para examinar su asociación con las crisis utilizando pupilometría electrónica.

La función nerviosa autónoma en la enfermedad de Ménière

Se sabe que el estrés excesivo puede causar hiperactividad del sistema nervioso autónomo simpático. Un estudio prospectivo fue realizado con el objetivo de comprender los cambios en la hiperactividad simpática antes y después de la enfermedad de Ménière. El estudio comparó la función nerviosa autónoma en pacientes en una fase estable de la enfermedad (n: 129, 32 hombres y 97 mujeres; edad media 44,7 años) y en adultos sanos (n:31, 9 hombres y 22 mujeres; edad media 38,8 años).

La fase estable de la enfermedad de Ménière se consideraba si no se presentaba crisis de vértigo desde hacía más de 3 meses y había suspendido la medicación. El grupo de control incluyó voluntarios sanos sin antecedentes de trastornos del oído interno o medio o cualquier enfermedad subyacente, como hipertensión, diabetes mellitus o disfunción autonómica.

En la metodología se utilizó un análisis de espectro de potencia de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) de EEG/ECG y un pupilómetro electrónico infrarrojo. Se midió la función nerviosa simpática y parasimpática.

Se prescribió solo betahistina como terapia de intervalo y prometazina como profiláctico cuando los pacientes sintieran que los síntomas eran inminentes o cuando ocurriera una crisis.

Los resultados mostraron:

• No hubo diferencias estadísticamente significativas en la función nerviosa autónoma determinada por VFC y pupilometría electrónica entre pacientes en una fase estable de la enfermedad de Ménière y adultos sanos.

• La función simpática medida por los parámetros de pupilometría electrónica no mostró diferencias entre los lados afectados y no afectados en los datos de referencia medidos en la fase estable.

• Por el contrario, los nueve pacientes, cuyos datos de VFC se habían obtenido justo antes de una crisis, mostraron una marcada supresión del sistema nervioso parasimpático y activación del sistema nervioso simpático. La pupilometría electrónica también reveló una sobreactivación del sistema nervioso simpático en el lado afectado justo antes de las crisis.

• El análisis de los cambios secuenciales después del inicio de una crisis reveló que la sobreactivación en el lado afectado se redujo después del tratamiento .o se observaron diferencias entre los lados afectados y no afectados 3 días después del tratamiento.

Conclusión

El análisis detallado de la función nerviosa autonómica mostró que, inmediatamente antes de una crisis por enfermedad de Ménière, el sistema nervioso simpático del lado afectado estaba fuertemente sobreactivado.

Bibliografía

Masanori Ishii et al. Relationship Between the Onset of Ménière’s Disease and Sympathetic Hyperactivity. 2022 Front. Neurol. 13:804777.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2022.804777/full

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Las ventajas de los FAEs de las últimas generaciones, como una mejor tolerancia, han conducido a una mayor proporción de prescripciones. Dentro de ellas, el levetiracetam mostró ser el más utilizado.

El tratamiento de la epilepsia no sólo es el control de las crisis

La intervención farmacológica para el tratamiento de la epilepsia debe lograr la máxima ausencia de crisis o reducción de la frecuencia posible, pero también otorgar el mejor perfil de seguridad y ayudar a mantener o restaurar las actividades laborales y psicosociales de un estilo de vida normal.

Durante las últimas dos décadas se han puesto a disposición nuevos fármacos antiepilépticos (FAEs), como lamotrigina, levetiracetam, lacosamida y perampanel, destacándopor menor presencia de efectos adversos en el uso crónico e interacciones farmacológicas más leves o nulas.

Tendencias en el uso de los FAEs

Un estudio de cohorte retrospectivo investigó el perfil prescriptivo de los FAEs de últimas generaciones disponibles en Japón, analizándose en subgrupos por tipo de epilepsia.

Se utilizó una base de datos que incluyó a 8,4 millones de personas para identificar adultos (≥16 años de edad) con diagnóstico de epilepsia entre enero de 2015 y diciembre de 2018. Los datos de personas de 75 años o más no están incluidos en esta base de datos porque están cubiertos por otro sistema de seguro médico japonés.

24.691 pacientes cumplieron los criterios de elegibilidad para el análisis. Estos sujetos se dividieron en aquellos con epilepsia recientemente diagnosticada (n: 3.645) o previamente diagnosticada (n: 21.046). Aproximadamente el 50-60% de los pacientes eran hombres.

Los FAEs se dividieron en aquellos comercializados antes o después de 1990.

El levetiracetam es el más recetado dentro de los FAEs de última generación

Los resultados del estudio de cohorte mostraron que la proporción de FAEs más antiguos disminuyó significativamente, mientras que la proporción de los más nuevos aumentó significativamente (p  < 0,0001) durante el período de estudio.

Esta tendencia fue más evidente en la población con epilepsia de reciente diagnóstico versus epilepsia previamente diagnosticada y también fue evidente en el subgrupo de epilepsia focal, pero no en el de epilepsia generalizada. Este último grupo tuvo una limitación por un número pequeño de pacientes.

El levetiracetam fue el más frecuentemente recetado de los FAEs más nuevos.

Conclusiones

Las frecuencias de prescripción disminuyeron para la mayoría de los FAEs más antiguos.

Estos hallazgos podrían reflejar las preocupaciones informadas de que los FAEs inductores de enzimas pueden empeorar la enfermedad coronaria y cerebrovascular comórbida al inducir hiperlipidemia y modificar el metabolismo de los fármacos concomitantes utilizados para su tratamiento, así como también pueden facilitar el desarrollo de osteoporosis.

A lo largo del período de estudio, el valproato fue el FAE antiguo prescrito con mayor frecuencia, seguido de la carbamazepina en las epilepsias previamente diagnosticadas, pero las proporciones de sus prescripciones disminuyeron constantemente.

La proporción de lamotrigina fue baja durante todo el período de estudio, en consonancia con un estudio japonés anterior y podría deberse en parte a la preocupación por la seguridad. Recientemente, se informaron reacciones adversas cutáneas graves en pacientes asiáticos que recibieron lamotrigina.

Las proporciones de lacosamida y perampanel también fueron bajas porque estos medicamentos solo se aprobaron en 2016 como terapia adyuvante para la epilepsia focal, pero actualmente están aprobados como monoterapia para la epilepsia focal y como terapia adyuvante para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Un metanálisis anterior que utilizó los datos de ensayos aleatorios controlados con placebo encontró que el levetiracetam tenía tasas de retiro significativa o numéricamente más bajas que algunos otros grupos de FAEs de última generación.

La interrupción del tratamiento es una medida global que refleja la tolerancia por lo que nuestros resultados sugieren que el aumento en las proporciones de sus prescripciones también podría depender del perfil de seguridad favorable.

Bibliografía

Kazutaka Jin et al. Prescription trends in anti-seizure medications for adult patients with epilepsy in Japan: A retrospective cohort study using the database of health insurance claims between 2015 and 2019. Epilepsy & Behavior 134 (2022) 108841.

 https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2022.108841

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Estudio del deflazacort: un análisis retrospectivo, de datos de vida real de pacientes con DMD, identificó asociaciones entre el uso de deflazacort y una mayor preservación de la función pulmonar y ambulatoria. El análisis también reveló la existencia de un tiempo prolongado hasta la pérdida de la deambulación y la escoliosis, en comparación con el uso de prednisona.

Distrofia muscular de Duchenne

La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es el tipo más común de distrofia muscular y se caracteriza por un deterioro progresivo de los músculos esqueléticos y cardíacos. Es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X con mutaciones en el gen de la distrofina. Los primeros síntomas suelen aparecer entre los 3 y 5 años de edad y empeoran con el tiempo.

Al comienzo se observa una disminución progresiva de la función ambulatoria en la infancia, que suele culminar en la pérdida completa de la deambulación independiente en la adolescencia. Además, presenta empeoramiento de la función cardíaca y pulmonar que puede comprometer la vida y deterioro de la salud ósea.

Los corticosteroides son el tratamiento estándar para la DMD y han modificado la evolución natural de la enfermedad al retardar la progresión del deterioro funcional motor y pulmonar y extender la sobrevida.

El deflazacort es el primer corticosteroide aprobado por la FDA para el tratamiento de la DMD.

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-drug-treat-duchenne-muscular-dystrophy

Estudio de vida real – deflazacort versus prednisona/prednisolona en DMD

Un análisis de cohorte retrospectivo de datos clínicos de registros de salud electrónicos tuvo como objetivo evaluar los resultados entre los pacientes con distrofia muscular de Duchenne que reciben deflazacort o prednisona en la práctica del mundo real.

Se recopilaron datos clínicos de 435 niños con DMD del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati desde 2004 al 2017.

Los resultados mostraron:

• Las medianas de edad a la pérdida de la deambulación fueron 15,6 y 13,5 años entre los pacientes que iniciaron deflazacort y prednisona, respectivamente.
• El deflazacort también se asoció con un menor riesgo de escoliosis y una mejor función ambulatoria, mayor % de masa corporal magra, menor estatura y menor peso, después de ajustar por edad y duración de los esteroides.
• No se observaron diferencias en la densidad mineral ósea de todo el cuerpo ni en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Highlights

ü La pérdida de la deambulación representa un hito clínicamente significativo en la progresión de la DMD. Los resultados del presente estudio muestran que deflazacort se asoció con un retraso significativo en la pérdida de la deambulación versus prednisona y estos se alinean con la evidencia previa.

Los resultados de un estudio de 2018, que utilizó la base de datos CINRG (Cooperative International Neuromuscular Research Group), encontró que el tratamiento a largo plazo con deflazacort se asoció con un aumento en la edad media de pérdida de la deambulación de aproximadamente 2 años en comparación con los pacientes tratados con prednisona.

https://doi.org/10.1212%2FWNL.0000000000001950     https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)32160-8  https://doi.org/10.1097/phm.0b013e3181e72207  https://doi.org/10.1016/j.nmd.2006.01.010

ü La escoliosis es una comorbilidad importante de la DMD que está estrechamente relacionada con la debilidad muscular y la pérdida de la deambulación. El menor riesgo de escoliosis observado en aquellos que recibieron deflazacort versus prednisona es clínicamente significativo y concordante con la mayor preservación de la función ambulatoria.

ü La masa magra refleja en gran medida la masa muscular. Deflazacort se asoció con una composición corporal más favorable que la prednisona, con un mayor porcentaje de masa corporal magra y un menor porcentaje de grasa corporal.

ü Las disminuciones en la función respiratoria debido al debilitamiento muscular progresivo contribuyen significativamente a la morbimortalidad en la DMD. Los pacientes que recibieron deflazacort tuvieron, en promedio, una mayor preservación de la función pulmonar.

ü El impacto del aumento de peso excesivo con prednisona podría haber resultado en dosis toleradas más bajas. Las diferencias en los resultados funcionales y el riesgo de escoliosis podrían explicarse por una mejor tolerabilidad de deflazacort para permitir una dosis más óptima de 0,9 mg/kg/día.

ü No se observaron diferencias significativas en la densidad mineral ósea ni en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre los grupos de tratamiento.

ü Más allá de las diferencias en la dosificación, existen otras posibles diferencias entre deflazacort y prednisona. Entre estos se incluye una mayor reducción de los niveles de interferón gamma y posibles efectos inmunomoduladores, o una menor unión a proteínas y falta de afinidad por la transcortina y posibles impactos sobre la biodisponibilidad en las fibras musculares que, se podría especular,  impactan en los resultados funcionales, pero no se investigaron en el presente estudio. Como estudio de datos del mundo real capturados en la práctica clínica, también existen limitaciones.

Se necesitan estudios con asignación aleatoria de esteroides para evaluar los efectos del tratamiento sin confusiones por el estado socioeconómico u otros factores, y para identificar y comparar la dosificación óptima.

ü En conclusión, este estudio se suma a la evidencia de otros estudios observacionales que asocian el uso de deflazacort con una mayor preservación de la función pulmonar y motora, en relación con el uso de prednisona y además indica la preservación simultánea de la masa corporal magra y el retraso de la escoliosis.

Bibliografía

Jessica R Marden et al. Real-world outcomes of long-term prednisone and deflazacort use in patients with Duchenne muscular dystrophy: experience at a single, large care center. J. Comp. Eff. Res. (2020) 9(3), 177–189

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El reconocimiento y tratamiento oportuno de la anemia por deficit de hierro es importante durante el embarazo, no solo por el potencial aumento del riesgo trombótico sino también por otras morbilidades maternas y neonatales.

Anemia por deficit de hierro y complicaciones del embarazo

La anemia por deficiencia de hierro (ADH) ocurre en más del 40% de las mujeres embarazadas y se asocia con mayor riesgo de complicaciones: como preeclampsia, parto prematuro, muerte fetal y mortalidad materna.

El tromboembolismo venoso (TEV), incluida la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), ocurren significativamente más durante el embarazo, con un pico en el período posparto.

Se ha demostrado que la ADH está asociada con eventos trombóticos en pacientes con tumores. En el embarazo normal el equilibrio hemostático cambia en dirección a la hipercoagulabilidad para disminuir las complicaciones hemorrágicas relacionadas con el parto y, por lo tanto, es interesante evaluar la asociación entre ADH y eventos trombóticos.

Eventos trombóticos, anemia y embarazo

En un conjunto de datos, de registros médicos electrónicos institucionales, se estudió la asociación entre la ADH en la admisión para el parto (1/2019 a 12/2019) y el riesgo de TEV posparto asociado y trombocitosis.

Se excluyeron las mujeres que se sometieron a tromboprofilaxis con medicamentos (menos de 2 semanas antes del ingreso) o fueron diagnosticadas con TVP o EP antes del ingreso, así como otros tipos de anemia o trastornos hematológicos.

Las mujeres que dieron a luz con puntajes de evaluación de riesgo de trombosis posparto ≥2, y sin las contraindicaciones de tromboprofilaxis, se sometieron a tratamiento con heparina de bajo peso molecular de acuerdo con las guías.

Resultados

n: 74.168 mujeres,  81,1 % tenía una edad de 20 y 34 años, 18,8% ≥ 35 años y 0,1% <20 años.

• En la cohorte, 107 mujeres fueron diagnosticadas con TEV posparto, que fue más probable en casos de cesárea y con embarazo múltiple, preeclampsia y diabetes.
• La tasa de hemorragia posparto también fue mayor en el grupo de TEV.
• Las mujeres que desarrollaron TEV tenían recuentos de plaquetas más altos y niveles de hemoglobina ligeramente más bajos.
• La tasa de TEV posparto aumentó continuamente en las categorías de Hb cuando la Hb era <110 g/L.

• La tasa global de trombocitosis fue del 7,4%. La frecuencia de trombocitosis aumentó continuamente, particularmente cuando la Hb era <110 g/Len las diez categorías de Hb .

Hallazgos claves

Este análisis indicó asociaciones fuertes y continuas de niveles de Hb por debajo de 110 g/l con mayores riesgos de trombocitosis y TEV posparto.

Dada la carga global de ADH no reconocida y tratada de forma insuficiente durante el embarazo, los hallazgos enfatizan la implicancia clínica de la rápida identificación y el tratamiento apropiado de este trastorno hematológico común.

Bibliografía

Xiaohua Liu et al. The association of iron-deficiency anemia, thrombocytosis at delivery and postpartum venous thromboembolism. Am J Hematol. 2022 Jul 9

https://doi.org/10.1002/ajh.26657

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El déficit de hierro debe buscarse e identificarse en contexto de depresión, episodio mayor o resistente al tratamiento convencional.

El hierro y su relación con los trastornos psiquiátricos

Desde hace unos existe un creciente interés en la comunidad científica por el metabolismo del hierro y su implicancia en los trastornos psiquiátricos. El avance del conocimiento en la homeostasis del hierro y su distribución corporal, particularmente en el sistema nervioso central (SNC), plantean muchas preguntas sobre el papel del hierro en el neurodesarrollo y su participación en patologías psiquiátricas y neurológicas.

Hace tiempo se describió una enfermedad que prevalecía en mujeres jóvenes llamada “clorosis”. Esta presentaba síntomas citados en su momento como: “estado nervioso, histeria, melancolía, inconstancia, debilidad muscular”. Esta idea de los “trastornos nerviosos” como causa de la clorosis se mantuvo hasta el siglo XX, aunque algunos médicos del siglo XIX ya planteaban la hipótesis de una “enfermedad de la sangre”.

En la actualidad se conoce que esta enfermedad corresponde a la anemia por deficiencia de hierro, situación que empezó a vislumbrar un vínculo entre el trastorno psicológico y la deficiencia de hierro.

Hierro, neurotransmisión y depresión

Las causas de la depresión incluyen factores biológicos, genéticos, psicológicos y psicosociales o ambientales. Según la teoría clásica de la depresión, esta está ligada a un déficit de monoaminas (serotonina, dopamina , noradrenalina). De hecho, estos neurotransmisores participan en gran medida en diferentes aspectos del comportamiento emocional.

El hierro es el cofactor de las hidroxilasas de aminoácidos aromáticos y la actividad de estas enzimas es el paso limitante en la síntesis de dopamina, serotonina e indirectamente noradrenalina. La noradrenalina también tiene un impacto en la neuroplasticidad a través del factor neurotrófico derivado del cerebro, que es clave para las neuronas prefrontales y del hipocampo que desempeñan un papel en la depresión.

En la depresión grave, la neuroinflamación mediada por citoquinas ayudará a desregular aún más el metabolismo de los neurotransmisores, directa e indirectamente, a través de la hiperexpresión de hepcidina que induce la deficiencia de hierro funcional cerebral.

Algunas conclusiones

La deficiencia de hierro absoluta es una enfermedad multifuncional . Esto es consistente con el proteoma de hierro humano. La exploración del metabolismo del hierro en el SNC sería necesaria para una buena comprensión de la relación entre el hierro y las enfermedades neurodegenerativas. También se debe hacer para ver el estado psicológico, la depresión y la inflamación cerebral continua y crónica de bajo grado.

La resonancia magnética sigue siendo una referencia para el análisis morfológico del cerebro, en particular si se busca un cambio en el volumen de la corteza prefrontal y/o las áreas del hipocampo. Igualmente,  también sirve para eliminar una patología orgánica del cerebro.

Podría estar indicado un PET-Scan para buscar una atrofia de la corteza prefrontal y del hipocampo y/o una vascularización deficiente. Si se observa depresión resistente, una investigación DAT-Scan podría confirmar una vía dopaminérgica deficiente y redirigir el tratamiento.

Estudios del estado de hierro y biomarcadores inflamatorios sistémicos, además del hemograma completo, deben incluirse en cualquier análisis estándar de valoración médica general, especialmente en cualquier valoración inicial de un paciente psiquiátrico.

Necesitamos separar la deficiencia absoluta de hierro y la anemia causada por ella. Esto se debe a que en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, demostró que los síntomas relacionados con el hierro desaparecen con su compensación, en el contexto de la deficiencia de hierro sin anemia (https://doi.org/10.1136%2Fbmjopen-2017-019240)

Bibliografía

Berthou C e al. Iron, neuro-bioavailability and depression. EJHaem . 2021 Dec 5;3(1):263-275.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9175715/

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Modafinilo y narcolepsia

La narcolepsia es un trastorno del sueño del grupo de las hipersomnias que tiene un gran impacto en la calidad de vida de las personas. Se caracteriza, fundamentalmente, por presentar somnolencia diurna excesiva y puede, también, presentar episodios de cataplejía. En la narcolepsia tipo 1 se detectaron niveles bajos de orexina en el líquido cefalorraquídeo.

La narcolepsia tiene altos niveles de subdiagnóstico y suele acompañarse de comorbilidades cardiometabólicas y neuropsiquiátricas. Además, suele asociarse con deterioro de la capacidad cognitiva y con el riesgo de accidentes laborales, domésticos y automovilísticos.

El modafinilo es una terapia de primera línea. Esta definida por las guías para el tratamiento de la somnolencia excesiva asociada a narcolepsia en adultos.

A diferencia de los psicoestimulantes tradicionales, este presenta la ventaja potencial de una muy baja propensión a causar efectos eufóricos, lo que se ha atribuido a diferencias en su interacción con el transportador de dopamina a nivel molecular. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531476/#article-37470.s3

El modafinilo se caracteriza por su buena tolerabilidad y bajo potencial de riesgo de abuso.

Modafinilo, el equilibrio y las funciones vestibulares

Un estudio fue diseñado para conocer más con respecto a los efectos del modafinilo en los órganos del equilibrio y vestibulares en sujetos sanos

Características del estudio

• Estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
• Población:  10 voluntarios varones sanos
• Intervención: los sujetos recibieron una dosis oral única de 200 mg de modafinilo o placebo.

El equilibrio y las funciones vestibulares se evaluaron 2 h después de la administración oral mediante:

• Prueba de organización sensorial
• Prueba de adaptación
• Video Test de impulso cefálico (v-HIT).

Resultados

Una dosis única de 200 mg de modafinilo no provocó ningún deterioro de la función vestibular, en la capacidad de equilibrio o la respuesta de equilibrio adaptativo.

Estos hallazgos sugieren, preliminarmente, que no existe un riesgo oculto de disfunción vestibular en sujetos que usan modafinilo.

Bibliografía

Fengzhou L. et al. Equilibrium and Vestibular Safety of Modafinil in Healthy Volunteers. Aerosp Med Hum Perform . 2022 Jun 1;93(6):487-492.

https://doi.org/10.3357/amhp.6032.2022 (Abstract)

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Epilepsia mioclónica juvenil farmacorresistente

La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) afecta aproximadamente a 8,5 millones de personas en todo el mundo. Esta es la forma más común de epilepsia generalizada genética. Aun así, es posible que su prevalencia pueda estar subestimada ya que no es un síndrome fácil de diagnosticar.

Aproximadamente un 30% de los pacientes con EMJ no responden por completo al tratamiento, incluso alcanzando valores de hasta el 50% de resistencia en algunos reportes.

Poco se conoce de las características del síndrome farmacorresistente, lo que plantea múltiples interrogantes en cuanto a su heterogeneidad, genética, presentación clínica o en el tratamiento actualmente empleado.

Prevalencia de la EMJ farmacorresistente y respuesta al tratamiento

Una revisión sistemática y metaanálisis de 30 estudios observacionales o de intervención, publicados entre 1995 y 2020, con un número total de 2770 participantes, tuvo como objetivo estimar la proporción de pacientes con EMJ farmacorresistente y poder evaluar la respuesta al tratamiento. La mayoría de los estudios fueron realizados en Europa, con un seguimiento medio de 11,4 años, (rango 2-16 años).

Del total de 2770 pacientes, un 34% (n: 914) presentaron epilepsia mioclónica juvenil farmacorresistente.

Se realizó una estimación global para calcular el control de crisis de cada uno de los fármacos antiepilépticos (FAEs), ya que la distribución de los datos en los estudios individuales no permitió realizar una estimación general que los compare.

á Todas las estimaciones del OR para el control de crisis con ácido valproico estaban por debajo de la unidad, a favor del grupo de farmacorresistencia. Este resultado no fue estadísticamente significativo (p = 0,06)

è En el caso de levetiracetam (n: 2048): 3 de los 4 estudios presentan OR para el control de crisis con levetiracetam por encima de 1, (OR combinado de 2,64) a favor del grupo control. Es decir, los participantes que recibieron levetiracetam tienen mayor probabilidad de presentar control de crisis que los que no recibían levetiracetam. Este incremento es estadísticamente significativo (p = 0,05).

è Para lamotrigina, 3 de los 4 estudios presentan un OR para el control de crisis por encima de 1, (OR combinado de 2,06) a favor del grupo control. Sin embargo, este incremento no fue estadísticamente significativo (p = 0,25).

Levetiracetam, una opción favorable para el tratamiento de la EMJ

La EMJ comienza en edades vulnerables, como la adolescencia, lo cual exige un manejo especial. La primera línea de tratamiento es el uso de monoterapia con ácido valproico, con un control de crisis en aproximadamente el 80% de los pacientes. Aunque la razón principal para tratar la EMJ con otros FAEs es la frecuencia de efectos secundarios como temblores, aumento de peso y pérdida de cabello.

En este metaanálisis el ácido valproico, aunque no fue estadísticamente significativo, tuvo mayor riesgo de farmacorresistencia. La lamotrigina, si bien ha mostrado ser una buena opción terapéutica, estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos. Hay datos reportados de un control de hasta 15% en un seguimiento mayor de un año, en comparación con otros autores que indican que ninguno de los pacientes resistentes al ácido valproico respondió a la lamotrigina.

El levetiracetam, con datos que reportan hasta un 42% de control durante más de un año de seguimiento, mostró un buen perfil a favor del control. Por lo  tanto, es un FAE prometedor para este tipo de epilepsia.

Adicionalmente, el levetiracetam se considera que puede ser una opción adecuada a considerar especialmente en mujeres en edad fértil, en las que el ácido valproico podría considerarse potencialmente peligroso a menos que se cumplan con las condiciones estrictas de prevención del embarazo.

Es importante seguir estudiando este síndrome para brindar un adecuado tratamiento y proveer un enfoque pronóstico igualmente apropiado.

Bibliografía

Sánchez Zapata P et al. Control de crisis con ácido valproico, lamotrigina o levetiracetam en el manejo de la epilepsia mioclónica juvenil farmacorresistente. Revisión sistemática y metaanálisis. Neurol Arg Vol. 14, Issue 1, 2022, Pages 26-36.

https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2021.08.003

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Lesión auditiva en la enfermedad de Ménière

En la enfermedad de Ménière las lesiones del sistema auditivo y vestibular ocurren simultáneamente o puede darse que algunas preceden a otras. Parte del vértigo es la disminución gradual y fluctuante de la audición, que puede convertirse potencialmente en una discapacidad auditiva. La hipoacusia es considerada un criterio necesario por el consenso internacional actual de la enfermedad. En general, se sabe que el audiograma tiene rasgos característicos y patrones de fluctuación específicos.

La pérdida auditiva generalmente ocurre en frecuencias bajas y se acompaña de fluctuaciones auditivas, que son características de las primeras etapas de la enfermedad de Ménière. En este período, la pérdida auditiva de la mayoría de los pacientes es reversible.;

A medida que la enfermedad progresa, la audición tiende a presentar pérdida auditiva de frecuencia completa, de moderada a severa, y se vuelve permanente.

La importancia de prevenir la discapacidad auditiva

La prevención de las discapacidades auditivas es tan importante como el control del vértigo. Muchos estudios han demostrado que más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Ménière tenían pérdida auditiva en un estadio avanzado.

Las reiteradas crisis, la fluctuación y la progresión de la enfermedad de Ménière son consistentes con la modalidad de enfermedad crónica y,  por lo tanto, debe manejarse de acuerdo con la práctica clínica de las enfermedades crónicas.

Además, las características auditivas rara vez se han estudiado e informado en los últimos años después de que se actualizaron con el tratamiento y los criterios; no existe un consenso claro entre los diferentes estudios sobre las características y evolución de los umbrales audiométricos y la morfología del audiograma de pacientes en diferentes estadios de la enfermedad de Ménière.

Pronóstico del cuidado auditivo después de un manejo clínico estricto

Se realizó un seguimiento de un grupo de pacientes con enfermedad de Ménière, en donde se analizó e informó el beneficio auditivo después de un año de manejo clínico estricto.

• Estudio de cohorte prospectivo con comparaciones pre y post intervención con el mismo grupo de pacientes.
• N: 154; edad promedio 43,53 ± 11,4 años; varones 49,35%
• Se excluyeron los pacientes con enfermedad de Ménière que habían recibido una inyección de gentamicina intratimpánica, cirugía del saco endolinfático, oclusión del canal semicircular, neurectomía vestibular o cirugía de implante coclear.
• La audiometría de tonos puros se efectuó de forma rutinaria. Se realizó resonancia magnética del conducto auditivo interno y fosa posterior para descartar otras enfermedades que pueden presentar vértigo e hipoacusia neurosensorial asimétrica verificada audiométricamente.
• En cuanto al manejo clínico, cuando recibieron el diagnóstico, todos los pacientes recibieron educación sobre modificaciones saludables en el estilo de vida y asesoramiento psicológico. Se animó a los pacientes a tomar notas relacionadas con su salud y recibieron tratamiento farmacológico con esteroides, betahistina, diuréticos o preparación de ginkgo necesarios con el fin de controlar los síntomas y mantener un estado estable.

Cuando los pacientes experimentaron un ataque agudo, la terapia con esteroides sistémicos o la inyección local de esteroides eran opciones para tratar la pérdida auditiva de los pacientes.

• Los pacientes usaron temporalmente inhibidores vestibulares durante las crisis de vértigo agudo.
• Se utilizó betahistina 36 mg/d para la terapia de ataque e intervalo. La duración del tratamiento depende de los síntomas de los pacientes, incluidos el vértigo y la pérdida de audición. Por lo tanto, algunos pacientes usaron betahistina durante varios meses, generalmente de 3 a 6 meses. Se utilizó hidroclorotiazida 25 mg/d como diurético cuando los pacientes eran refractarios a los esteroides y la betahistina.

Conclusiones

Al cabo de un año, el 87,27% de los pacientes había mejorado o conservado la audición a baja frecuencia y el 71,51% a alta frecuencia.

Los pacientes en etapa 3 también tienen potencial para mejorar la audición, aunque el tiempo de restauración es más largo que en las primeras etapas.

Aunque no es curable, los pacientes con enfermedad de Ménière pueden experimentar alivio de los síntomas y prevenir daños permanentes en la audición a través de un adecuado tratamiento clínico y un correcto seguimiento. La etapa de audición inicial, la edad y el patrón del audiograma están relacionados con los beneficios auditivos.

Bibliografía

Yi Zhang et al. Hearing Benefits of Clinical Management for Meniere’s Disease. J. Clin. Med. 2022, 11, 3131.

https://www.mdpi.com/2077-0383/11/11/3131/htm

La entrada Enfermedad de Ménière y Cuidado Auditivo se publicó primero en Laboratorio Rontag.

Las reducciones de NPS después de la aplicación de naproxeno, un fármaco antiinflamatorio con efectos nociceptivos, previamente identificados a nivel del sistema nervioso central y periférico, argumenta a favor del NPS como medida de los efectos de los fármacos vs placebo sobre el procesamiento nociceptivo en el cerebro humano

El dolor como criterio de valoración

La mejora relacionada con el tratamiento en los informes subjetivos de dolor suele ser el punto final en los ensayos clínicos para el desarrollo de fármacos para el dolor crónico. Los informes de dolor también son muy variables dentro y entre los individuos y son sensibles a los factores sociales y contextuales, que generalmente son independientes de la fisiopatología pero están relacionados con las respuestas al placebo.

Existe la necesidad de desarrollar, probar y validar medidas de fisiopatología relacionadas con el dolor en humanos que puedan ser utilizadas como medidas complementarias de interés en ensayos clínicos que, sin reemplazar los informes de dolor,  puedan servir como marcadores fisiológicos; útiles para rastrear diferentes resultados.

Firma neurológica

La resonancia magnética funcional podría ser una herramienta útil para comprender los procesos neurofisiológicos que acompañan el dolor crónico y desarrollar biomarcadores para los aspectos nociceptivos, cognitivos/emocionales y sociales del dolor.

Sin embargo, los mapas de resonancia magnética funcional estándar de la actividad cerebral regional no son sensibles ni específicos para ninguna categoría en particular, incluido el dolor.

Para superar esta limitación, los nuevos enfoques que utilizan algoritmos de reconocimiento de patrones pueden identificar patrones optimizados para sensibilidad y especificidad al dolor y otros resultados.

La firma del dolor neurológico (NPS, por sus siglas en inglés de neurologic pain signature), se validó para rastrear el dolor a través de múltiples tipos de estímulos nocivos evocados. 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1204471

Naproxeno y la expresión de NPS

Teniendo en cuenta que los efectos analgésicos del naproxeno ocurren, al menos en parte, a través de la reducción de la entrada nociceptiva al cerebro como resultado de su acción antiinflamatoria periférica, se planteó la hipótesis de que el naproxeno reduciría significativamente la expresión de NPS.

Por lo tanto, se desarrolló un análisis cuyo objetivo fue validar el NPS en pacientes con osteoartritis de rodilla y probar los efectos del naproxeno en esta firma.

Los resultados mostraron que el NPS se activó durante el dolor de rodilla en la osteoartritis y no respondió al placebo.

Una dosis única de naproxeno redujo las respuestas de NPS (frente a placebo , NPS d = 0,34, P = 0,03 y componente pronociceptivo de NPS d = 0,38, P = 0,02).

Los efectos del naproxeno fueron específicos para el NPS y no aparecieron en otras firmas de control.

Detectar nuevos marcadores cerebrales puede permitir optimizar los tratamientos

Este estudio proporciona evidencia preliminar de que las medidas basadas en RMN funcional, validadas para el dolor nociceptivo, responden al dolor agudo de la osteoartritis. Igualmente, no parecen sensibles al placebo y son leves a moderadamente sensibles al naproxeno.

Los resultados actuales con respecto a los efectos del naproxeno sobre el NPS requieren replicación en muestras más grandes y el uso de diferentes dosis.

Al probar nuevos marcadores cerebrales que muestran sensibilidad y especificidad para diferentes tipos de experiencias de dolor humano, agudo y crónico, evocado y espontáneo, que involucran diferentes modalidades de dolor y en diferentes ubicaciones del cuerpo, podemos comenzar a generar modelos de imágenes traducibles clínicamente con el potencial de optimizar los tratamientos actuales y futuros.

Bibliografía

Marina López-Sola et al. The neurologic pain signature responds to nonsteroidal anti-inflammatory treatment vs placebo in knee osteoarthritis. PAIN Reports: March/April 2022 – Volume 7 – Issue 2 – p e986.

https://journals.lww.com/painrpts/Fulltext/2022/04000/The_neurologic_pain_signature_responds_to.4.aspx

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