La narcolepsia presenta en muchos casos alucinaciones que pueden confundirse con un diagnóstico de esquizofrenia. Esto puede conducir a un tratamiento inapropiado y a un severo compromiso de la calidad de vida de los pacientes

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 18 años de edad que se presenta en el Departamento de Psiquiatría con un cuadro de sueño excesivo, depresión y alucinaciones desde hace 6 años.

Antecedentes de enfermedad actual

Hace 6 años la paciente comenzó a presentar sueño incontrolable, incluso quedándose dormida al caminar. Experimentó alucinaciones multimodales, como ver una persona desconocida parada cerca de ella o escenas terribles que otros no podían ver, así como alucinaciones olfativas y auditivas de su madre. 

Mientras experimentaba estas alucinaciones, la paciente no podía mover sus extremidades ni hablar; este fenómeno siempre ocurría antes de dormirse o después de despertarse, tanto de día o de noche. Toda esta situación le produjo una gran angustia emocional y un compromiso de su vida social y familiar. 

Después de 3 meses del inicio de los síntomas, se le diagnosticó “esquizofrenia” en un hospital psiquiátrico local. Recibió tratamiento con sertralina y olanzapina durante una hospitalización de 2 meses; los síntomas mejoraron ligeramente, pero la somnolencia excesiva se agravó, las alucinaciones persistieron, y la paciente tuvo que abandonar los estudios.

Hace 3 años, fue a otro hospital psiquiátrico en Shanghai en donde se confirmó el diagnóstico de esquizofrenia y la paciente recibió tratamiento sintomático sucesivamente con olanzapina y aripiprazol. La respuesta al tratamiento fue insatisfactoria, experimentando un empeoramiento de la somnolencia.

Desde el inicio de sus síntomas, no tuvo periodos destacados de remisión.

Evaluación diagnóstica y tratamiento

La paciente fue derivada al centro médico del sueño del hospital. Combinado con un examen mental completo, se diagnosticó narcolepsia. Se suspendió el tratamiento con aripiprazol. El tratamiento con bupropion fue inefectivo y tuvo que suspenderse después de 1 semana.

Después de 2 semanas de tratamiento con modafinilo, los síntomas de somnolencia se aliviaron significativamente, las alucinaciones desaparecieron por completo, así como otras manifestaciones también mejoraron significativamente, y el sueño nocturno volvió a la normalidad.

Un mes después de ser dada de alta del hospital, la paciente se comportaba con normalidad y podía realizar sus tareas habituales.

Highlights

• Más de un tercio de los pacientes con narcolepsia tienen diversas formas de alucinaciones incluso durante las siestas diurnas, lo que es fácil de confundir con la esquizofrenia
• El mantenimiento de tratamiento con antipsicóticos puede causarles una vida más difícil si el diagnóstico no se corrige a tiempo.
• La falta de un tratamiento adecuado lleva a un aislamiento social y, con frecuencia, a una mirada crítica de amigos y familiares que no siempre creen en los síntomas.
• A pesar de una larga trayectoria sin un diagnóstico correcto y con tratamientos erróneos, es de destacar la rápida respuesta al modafinilo con buena tolerancia.

Conclusión

La frecuencia con la cual se retrasa en años el diagnóstico de narcolepsia, además de su confusión con otras patologías que lleva a tratamientos inadecuados, es alarmante. Todo esto indica la urgente necesidad de aumentar el índice de sospecha y el trabajo en forma multidisciplinaria.

Bibliografía

Shen Z et al. (2022) Case report: Cases of narcolepsy misdiagnosed as other psychiatric disorders. Front. Psychiatry 13:942839.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2022.942839/full

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La narcolepsia y trastornos psiquiátricos

Además de la presentación clásica de la narcolepsia, esta patología tiene síntomas similares a trastornos psiquiátricos de alta comorbilidad, como depresión, ansiedad y esquizofrenia. Todavía hay poca comprensión de la narcolepsia en la práctica clínica y, a menudo, se diagnostica erróneamente.

El diagnóstico certero y el tratamiento adecuado, teniendo en cuenta, además, su aparición en edades tempranas, pueden mejorar significativamente el crecimiento, el desarrollo y la calidad de vida.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 17 años de edad que consulta a psiquiatría con somnolencia diurna excesiva (SDE) y depresión desde hace 6 años. No había antecedentes personales ni familiares de trastornos del sueño o trastornos mentales. Pese a las 8 horas de sueño no lograba poder estudiar, lo que condujo a una disminución en el rendimiento académico. Comía en exceso y tenía un aumento de peso significativo. Los síntomas fueron agravándose a lo largo de los 6 años.

Acudió a diferentes especialistas y después de exámenes repetidos de la función tiroidea, electroencefalografía (EEG), tomografía computarizada y análisis del líquido cefalorraquídeo, se excluyeron la encefalitis viral y otras enfermedades del sistema nervioso, como la epilepsia. 

Se le diagnosticó “trastorno depresivo mayor” y se la trató con sertralina (100 mg una vez al día), pero mostró una pobre mejoría y estaba tan angustiada que perdió interés en la vida cotidiana. Se rotó el tratamiento a venlafaxina y bupropion sin obtener respuesta.

Luego la paciente fue hospitalizada en un centro médico del sueño y después de los exámenes, en los que se consideró un diagnóstico de narcolepsia, se suspendieron los antidepresivos y se prescribió modafinilo (100 mg una vez al día) para tratar la narcolepsia. 

Una semana después, desaparecieron los síntomas de SDE, con una mejora continua en el rendimiento académico y los síntomas depresivos también disminuyeron. Hasta el último seguimiento, continúa el tratamiento con modafinilo sin efectos secundarios evidentes.

Discusión

El error diagnóstico en los casos de narcolepsia provoca un retraso en el diagnóstico y el tratamiento precisos. Se ha reportado que más del 50% de los pacientes con narcolepsia habían sido diagnosticados previamente con depresión.

Se han informado trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico, en hasta el 53 % de los pacientes con narcolepsia y en un 23% trastornos alimentarios clínicos comórbidos.

Establecer un diagnóstico preciso de narcolepsia puede llevar hasta una media de 10 años después del inicio de este trastorno.

La narcolepsia daña gravemente el funcionamiento social y la calidad de vida de los pacientes, lo que genera una alta carga socioeconómica.  Los compañeros, padres, maestros, los propios pacientes y los médicos a menudo confundían la SDE con pereza o falta de motivación. Mientras tanto, se utilizan importantes recursos médicos cuando se retrasa el diagnóstico correcto.

El caso clínico citado transcurrió en China, donde aclaran que existen pocos profesionales entrenados en medicina del sueño y en donde también existe unala baja disponibilidad de las pruebas para su estudio, menos aún análisis de biomarcadores relacionados con la narcolepsia, como los niveles de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo.

Los estudios futuros deben centrarse en explorar enfoques más prácticos para poder así identificar correctamente a los pacientes con narcolepsia.

Bibliografía

Shen Z et al. (2022) Case report: Cases of narcolepsy misdiagnosed as other psychiatric disorders. Front. Psychiatry 13:942839.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2022.942839/full

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Definiendo somnolencia diurna excesiva

Las variaciones en la definición de somnolencia diurna excesiva (SDE) y las limitaciones en la evaluación clínica dificultan su estudio epidemiológico, pero la relevancia de este síntoma es indiscutible.

La SDE puede ser una consecuencia de:

– Problemas de comportamiento

– Trastornos del sueño: síndrome de apnea del sueño, trastornos circadianos, narcolepsia e hipersomnia idiopática

– Otras afecciones médicas, psiquiátricas o efecto de medicamentos

Existen muchos términos alternativos para SDE que a menudo se usan incorrectamente en la práctica clínica. A continuación se citan algunos de ellos y sus definiciones.

La definición de somnolencia diurna excesiva es la incapacidad para permanecer despierto o alerta durante los principales episodios de vigilia que resulta en períodos de necesidad irrefrenable de dormir o lapsos involuntarios de somnolencia o sueño.

La clinofilia son períodos prolongados de tiempo en la cama sin evidencia objetiva de una mayor duración del sueño.

La fatiga es un agotamiento físico o mental con dificultades para iniciar o mantener actividades voluntarias y no mejoran sustancialmente con más descanso o sueño.

La apatía es la disminución de las conductas voluntarias o intencionales autogeneradas.

La inercia del sueño implica grandes dificultades para despertarse por la mañana o después de una siesta con frecuentes reingresos al sueño, disminución de la vigilia y deterioro del rendimiento cognitivo que dura desde unos pocos minutos hasta horas., Ssu manifestación más extrema se denomina embriaguez del sueño.

Evaluación clínica y neurofisiológica de la SDE

La evaluación de la SDE requiere un enfoque clínico riguroso con el uso de cuestionarios de autoinforme y medidas neurofisiológicas, según el contexto clínico.

Se debe evaluar:

– El inicio de la SDE

– La progresión en el tiempo

– Los factores desencadenantes

– El grado de somnolencia

– El deterioro de las actividades diarias

– La duración y las características de las siestas

– La presencia de ataques de sueño.

Es posible que se necesite una evaluación neurofisiológica de la SDE para cuantificar objetivamente la gravedad; , y a menudo se realiza con la prueba de latencia múltiple del sueño que mide la propensión de un individuo a quedarse dormido en condiciones controladas durante el día. Por el contrario, la prueba de mantenimiento de la vigilia mide la capacidad para permanecer despierto durante el día., Eesta última prueba es importante para medir la aptitud para conducir en personas con estos trastornos.

Enfoques terapéuticos de la SDE

Dado que las causas subyacentes del SDE son muy heterogéneas, existen múltiples opciones de tratamiento. El tratamiento no farmacológico o conductual puede ser suficiente, especialmente cuando la causa es la restricción crónica del sueño.

En otros casos como la apnea obstructiva del sueño,  el estándar de oro del tratamiento  es la CPAP o la terapia de presión positiva automatizada en las vías respiratorias.

Para los pacientes con trastornos de hipersomnia central, como la narcolepsia y la hipersomnia idiopática, los pilares del tratamiento son los agentes que promueven la vigilia y los fármacos estimulantes. Los agentes que promueven la vigilia se han restringido al modafinilo y los estimulantes al metilfenidato y las drogas basadas en anfetaminas. 

El modafinilo generalmente se considera un agente que promueve la vigilia en lugar de un psicoestimulante clásico. Es un tratamiento de primera línea para la narcolepsia, generalmente seguro y que tiene un bajo potencial de abuso. El metilfenidato y los agentes a base de anfetamina tienen una variedad de efectos farmacodinámicos, con posibles consecuencias conductuales, adictivas, hipertensivas y cardiovasculares. 

El oxibato de sodio, es otro agente utilizado en la narcolepsia. En los últimos 5 años, el arsenal de tratamientos para SDE incluyó el pitolisant y el solriamfetol. Hasta el momento no hay una terapéutica establecida para normalizar la vía de la hipocretina, pero se están investigando agonistas.

Conclusiones

Es importante otorgar la relevancia de la SDE teniendo en cuenta múltiples factores  como, por ejemplo, la confusión de la respuesta al tratamiento en diversas enfermedades; factor de riesgo de malos resultados cardiovasculares, neurológicos y psiquiátricos; y como un potencial síntoma predictivo de neurodegeneración, entre otros. 

La compleja relación entre la SDE y varias condiciones médicas destaca la importancia de un equipo multidisciplinario.

Además, existe la necesidad de identificar biomarcadores, aumentar la comprensión de la neurobiología de la SDE para diagnosticar y tratar mejor a los pacientes, así como datos epidemiológicos sobre los factores de riesgo genéticos y ambientales.

Bibliografía

Laura Pérez-Carbonell et al. Understanding and approaching excessive daytime sleepiness. Lancet 2022 Sep 14;S0140-6736(22)01018-2

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01018-2

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Modafinilo y narcolepsia

La narcolepsia es un trastorno del sueño del grupo de las hipersomnias que tiene un gran impacto en la calidad de vida de las personas. Se caracteriza, fundamentalmente, por presentar somnolencia diurna excesiva y puede, también, presentar episodios de cataplejía. En la narcolepsia tipo 1 se detectaron niveles bajos de orexina en el líquido cefalorraquídeo.

La narcolepsia tiene altos niveles de subdiagnóstico y suele acompañarse de comorbilidades cardiometabólicas y neuropsiquiátricas. Además, suele asociarse con deterioro de la capacidad cognitiva y con el riesgo de accidentes laborales, domésticos y automovilísticos.

El modafinilo es una terapia de primera línea. Esta definida por las guías para el tratamiento de la somnolencia excesiva asociada a narcolepsia en adultos.

A diferencia de los psicoestimulantes tradicionales, este presenta la ventaja potencial de una muy baja propensión a causar efectos eufóricos, lo que se ha atribuido a diferencias en su interacción con el transportador de dopamina a nivel molecular. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531476/#article-37470.s3

El modafinilo se caracteriza por su buena tolerabilidad y bajo potencial de riesgo de abuso.

Modafinilo, el equilibrio y las funciones vestibulares

Un estudio fue diseñado para conocer más con respecto a los efectos del modafinilo en los órganos del equilibrio y vestibulares en sujetos sanos

Características del estudio

• Estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
• Población:  10 voluntarios varones sanos
• Intervención: los sujetos recibieron una dosis oral única de 200 mg de modafinilo o placebo.

El equilibrio y las funciones vestibulares se evaluaron 2 h después de la administración oral mediante:

• Prueba de organización sensorial
• Prueba de adaptación
• Video Test de impulso cefálico (v-HIT).

Resultados

Una dosis única de 200 mg de modafinilo no provocó ningún deterioro de la función vestibular, en la capacidad de equilibrio o la respuesta de equilibrio adaptativo.

Estos hallazgos sugieren, preliminarmente, que no existe un riesgo oculto de disfunción vestibular en sujetos que usan modafinilo.

Bibliografía

Fengzhou L. et al. Equilibrium and Vestibular Safety of Modafinil in Healthy Volunteers. Aerosp Med Hum Perform . 2022 Jun 1;93(6):487-492.

https://doi.org/10.3357/amhp.6032.2022 (Abstract)

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La narcolepsia es un trastorno neurológico que afecta el sueño REM. Se caracteriza por somnolencia diurna, sueño nocturno interrumpido con pesadillas, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. La cataplejía, una pérdida parcial o total del tono muscular, a menudo provocada por una emoción fuerte como la risa, la excitación o la ira está presente en el tipo 1 pero no en el tipo 2. La narcolepsia tipo 1 es causada por una deficiencia de orexina, una hormona producida en el hipotálamo.

Finlandia y Suecia informaron una asociación entre la narcolepsia y la vacunación Pandemrix en 2009 contra el virus H1N1, y más tarde se informaron resultados similares en otros países.

La narcolepsia, una enfermedad con muchas implicancias a la salud

La enfermedad está asociada con la obesidad, relacionada con el efecto biológico de la escasez de orexina. Muchas comorbilidades están asociadas con la narcolepsia como hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión, enfermedades del sistema digestivo, del corazón, del tracto respiratorio superior, endocrinopatías y trastornos psiquiátricos.

Las comorbilidades relacionadas con el sueño son el insomnio, el trastorno del comportamiento del sueño REM, el síndrome de piernas inquietas, la apnea obstructiva del sueño y las parasomnias no REM. Además, también se informan neuropatía periférica, cefalea, dolor lumbar crónico y traumatismo relacionado con el automóvil.

Tradicionalmente, el tratamiento farmacéutico de la narcolepsia consiste en medicamentos contra la somnolencia diurna y otros contra la cataplejía. El tratamiento combinado es un escenario común. Un ejemplo habitual es la combinación de un fármaco estimulante contra la somnolencia diurna y un antidepresivo contra la cataplejía, como el modafinilo y la venlafaxina.

Estudio de los tratamientos para la narcolepsia en Suecia

El objetivo del estudio fue describir los tratamientos farmacológicos (2005–2017) y la utilización de atención médica (1997–2016) para pacientes con narcolepsia de todas las edades en Suecia con el fin de crear un marco para futuros análisis organizacionales y económicos.

Resultados

• Se seleccionaron 2508 pacientes con narcolepsia (43,3% hombres y 56,7% mujeres)
• Al 47,9% se les prescribió modafinilo, al 33,8% metilfenidato y al 26,2% anfetamina.
• Los pacientes tratados con anfetamina tenían una edad media más alta y solo unos pocos pacientes comenzaron a tomar anfetaminas después de 2005.
• Los pacientes tratados con oxibato de sodio tuvieron más visitas ambulatorias que otros pacientes con narcolepsia, antes y durante el tratamiento. Dado que el oxibato de sodio se titula cuidadosamente ya que el prescriptor debe observar los efectos secundarios (de la respiración, efectos psiquiátricos como depresión o abuso) se podría legitimar un mayor número de visitas, o también puede indicar que los pacientes en tratamiento con oxibato de sodio tienen una enfermedad grave.
• La atomoxetina se prescribió especialmente a pacientes muy jóvenes
• 415 personas (16,5 %) no recibieron ningún tratamiento farmacológico

Una de las limitaciones del estudio es que no incluye información de las unidades de atención primaria y, por lo tanto, es posible que la cohorte no represente a todos los pacientes suecos con narcolepsia.

Conclusión

Los tratamientos más utilizados para la narcolepsia en Suecia entre 2005 y 2017 fueron modafinilo, antidepresivos y anfetaminas.

Un poco más de mujeres que hombres son diagnosticadas con narcolepsia, y más hombres que mujeres no recibieron tratamiento, principalmente aquellos diagnosticados antes de 2005. En promedio, los pacientes con narcolepsia tuvieron más visitas ambulatorias que episodios de hospitalización, lo que es un hallazgo que refleja la situación clínica. Se necesita más investigación para desarrollar los resultados del estudio actual y dar una imagen completa de las implicancias económicas y sociales.

Bibliografía

Gauffin H et al. Narcolepsy treatment in Sweden: An observational study. Acta Neurol Scand. 2022;145:185–192.

https://doi.org/10.1111/ane.13532

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Se ha publicado recientemente una revisión cuyo objetivo fue describir la comprensión actual de la narcolepsia y discutir la consideración de las comorbilidades en las estrategias clínicas para el diagnóstico y manejo de pacientes con este trastorno. Los puntos clave se citan a continuación.

• La narcolepsia es un trastorno neurológico asociado con la pérdida de neuronas productoras de orexina (hipocretina) en el hipotálamo lateral del cerebro, posiblemente debido a una respuesta autoinmune.

Los niveles de orexina en LCR son bajos o están ausentes (< 110 pg/ml) en pacientes con narcolepsia tipo I (NT1), pero están dentro del rango normal en pacientes con narcolepsia tipo 2 (NT2). Se ha planteado la hipótesis de que la pérdida de neuronas productoras de orexina característica de NT1 es causada por un mecanismo autoinmune. Esto está respaldado por la fuerte asociación genética de la narcolepsia con los alelos del antígeno leucocitario humano (HLA) y con polimorfismos en el locus alfa del receptor de células T.

• Las neuronas de orexina se proyectan a áreas del cerebro importantes para el ciclo de sueño y vigilia, así como para el estado de alerta, la atención, la modulación del estado de ánimo y la función ejecutiva.

Estos circuitos neuronales pueden ayudar a explicar algunas de las comorbilidades relacionadas con NT1.

• Los síntomas incluyen somnolencia diurna excesiva (SDE), fenómenos anormales de sueño con movimientos oculares rápidos (REM), incluida la cataplejía, y sueño nocturno interrumpido.

La narcolepsia es a menudo incapacitante afectando la calidad de vida de los pacientes.

El signo cardinal de la narcolepsia es la SDE que se caracteriza por un fondo constante de somnolencia, cansancio o fatiga basal junto con lapsos de sueño a lo largo del día que pueden ser voluntarios (siestas) o involuntarios (ataques de sueño).

Los pacientes con narcolepsia a menudo se despiertan sintiéndose renovados después de las siestas (a diferencia de los pacientes con apnea obstructiva del sueño, hipersomnia idiopática y privación del sueño), pero pueden experimentar inercia del sueño o volver a sentir sueño poco después de despertarse. También, pueden tener problemas para permanecer despiertos durante el día, particularmente durante los períodos sedentarios, lo que lleva a una somnolencia diurna persistente.

El sueño nocturno interrumpido también es un síntoma común en pacientes con narcolepsia y se caracteriza por dificultades en la continuidad del sueño. El sueño nocturno interrumpido relacionado con la narcolepsia difiere de aquel relacionado con el insomnio en que los pacientes con narcolepsia no suelen tener dificultad para conciliar el sueño. Estos patrones alterados de sueño descritos en pacientes con narcolepsia se han atribuido en parte a la desregulación del sueño REM.

La cataplejía, el síntoma patognomónico de NT1, es la pérdida súbita y transitoria del tono muscular que es una manifestación parcial del sueño REM durante la vigilia, lo que resulta en una parálisis total o parcial, y se desencadena por emociones fuertes, como risa, júbilo, sorpresa o ira.

Es de destacar que los síntomas de la narcolepsia a menudo se manifiestan inicialmente de manera diferente en pacientes pediátricos versus adultos. Por ejemplo, los síntomas de cataplejía en niños pueden incluir expresiones faciales débiles e inusuales o movimientos de tipo coreico, que no se observan en pacientes adultos con narcolepsia y cataplejía. Esto puede complicar el diagnóstico de narcolepsia en niños.

• El diagnóstico de narcolepsia puede complicarse por una variedad de comorbilidades que conducen a diagnósticos erróneos, demoras en el diagnóstico y complicaciones en el manejo.

El diagnóstico temprano de la narcolepsia es vital para disminuir la carga asociada con esta enfermedad. Sin embargo, como resultado de los desafíos para diferenciar e identificar los síntomas de la narcolepsia, a menudo se subdiagnostica y se confunde con otras afecciones mentales y neurológicas, lo que conduce a una calidad de vida y un rendimiento del paciente deficientes (por ejemplo, productividad).

Los criterios diagnósticos se definen en la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3) y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,  (DSM-5).

La narcolepsia puede ser difícil de diagnosticar con precisión a partir de los signos y síntomas clínicos dado que el inicio puede ser gradual; por lo tanto, es posible que los pacientes no sean diagnosticados hasta que sus vidas se vean seriamente afectadas (por ejemplo, por una productividad laboral reducida o un accidente automovilístico).

• Los pacientes con narcolepsia requieren una evaluación integral que evalúe tanto los síntomas asociados como las condiciones coexistentes.

La narcolepsia en adultos y niños se ha relacionado con un número significativo de comorbilidades, incluidos trastornos psiquiátricos, cardiometabólicos y otros trastornos del sueño que pueden oscurecer los síntomas de la narcolepsia, dificultar su diagnóstico y complicar su tratamiento.

• Las opciones de tratamiento para la narcolepsia son principalmente farmacológicas y, a menudo, dependerán de la gravedad de los síntomas, el reconocimiento del estilo de vida del paciente y las comorbilidades médicas y psiquiátricas coexistentes.

Aunque existen enfoques tanto farmacológicos como no farmacológicos para el manejo de la narcolepsia, la mayoría de los pacientes requieren terapias farmacológicas. Las terapias no farmacológicas incluyen siestas programadas, higiene del sueño y evitar situaciones emocionales que puedan precipitar la cataplejía.

Con respecto a las estrategias farmacológicas disponibles, la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) actualizó en 2021 sus recomendaciones para el tratamiento de la narcolepsia. https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.9328

Dentro del arsenal farmacológico se cuenta con modafinilo, que puede considerarse un tratamiento de primera línea para el SDE asociado a la narcolepsia, armodafinilo con las mismas propiedades farmacológicas sin diferencia en eficacia y seguridad, oxibatos como primera línea en cataplejía, pitolisant, solriamfetol, y otros estimulantes.

Las comorbilidades deben ser evaluadas antes de la elección del fármaco.

Bibliografía

Lois E. Krahn . Phyllis C. Zee . Michael J. Thorpy. Current Understanding of Narcolepsy 1 and its Comorbidities: What Clinicians Need to Know. Adv Ther (2022) 39:221–243

https://doi.org/10.1007/s12325-021-01992-4

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La narcolepsia tipo 1 se presenta inicialmente a una edad temprana, con frecuencia antes de la segunda década, con progresión insidiosa de somnolencia diurna excesiva. A pesar de sus síntomas incapacitantes y su impacto psicosocial, a menudo los pacientes tardan entre 10 y 15 años en recibir el diagnóstico correcto. A continuación se presenta un caso clínico inusual de narcolepsia.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino etíope-estadounidense de 39 años de edad que presentaba  antecedentes de somnolencia diurna excesiva grave desde la niñez, que ocurrían en diferentes ocasiones, como por ejemplo en clase, conversando, o hasta mientras caminaba con su madre tomada de la mano. Tenía sueño fragmentado y no reparador así como alucinaciones ocasionales al despertar.

Aunque no se le diagnosticó narcolepsia en Etiopía, donde pasó su infancia, se le recetó dextroanfetamina. Se mudó a los Estados Unidos pero interrumpió su educación universitaria debido a la somnolencia diurna excesiva, fragmentación del sueño y depresión. Ocasionalmente experimentó pérdida de control muscular provocada por la risa, principalmente en sus manos, y experimentó episodios de comportamiento automático, principalmente mientras conducía. Las siestas diurnas eran reparadoras.

Su historial médico anterior fue significativo para el trastorno por déficit de atención tratado con dextroanfetamina 10 mg, que mejoró en parte su somnolencia. Ella negó traumatismo craneoencefálico, ronquidos, presencia de apneas, síntomas de piernas inquietas o cualquier otra molestia. Las historias familiares y sociales no eran de destacar.

El examen físico era normal, al igual que los análisis de laboratorio, incluida la toxicología urinaria y la TSH. Obtuvo una puntuación de 24/24 en la escala de somnolencia de Epworth. Una polisomnografía nocturna seguida de una prueba de latencia múltiple del sueño se llevó a cabo en la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño en Rockville, Maryland. Esto demostró una arquitectura normal sin patología. La latencia media del sueño para cinco siestas fue de 1,3 minutos con períodos de movimiento ocular rápido (REM) en los cinco períodos de siesta. La tipificación de HLA y el nivel de hipocretina en LCR no se realizaron debido a su presentación clásica y síntomas cataplécticos informados.

Le diagnosticaron narcolepsia tipo 1. Se suspendió la dextroanfetamina y se prescribió modafinilo 200 mg. Observó mejoras significativas en la somnolencia matutina, pero tuvo somnolencia residual por la tarde, que se resolvió con 100 mg de modafinilo adicionales. En el seguimiento, informó una mejora significativa en la calidad de vida y el estado de alerta durante el día.

Discusión

El diagnóstico de narcolepsia requiere historias y exámenes completos que se centren en la gravedad de la somnolencia diurna, los ataques de sueño, la calidad del sueño nocturno, el inicio del sueño, las alucinaciones al despertar, la parálisis del sueño, la cataplejía, los comportamientos automáticos y una historia familiar detallada seguida de pruebas de diagnóstico. El caso presentado demuestra un retraso significativo en el diagnóstico y la terapia adecuada para la narcolepsia con un grave riesgo para ella y para el público mientras conducía.

A la paciente se le recetó inicialmente dextroanfetamina, lo que mejoró su somnolencia diurna excesiva, y aunque una dosis más alta podría haberla ayudado, debido a los efectos secundarios a largo plazo de esta sustancia se ha cambiado a otras opciones terapéuticas.

En los países en desarrollo donde no se dispone de estudios diagnósticos, los médicos deben realizar historias detalladas e identificar los síntomas clásicos de la narcolepsia para establecer un diagnóstico. El manejo futuro de la narcolepsia puede incluir inmunoterapia, terapia basada en hipocretina, terapia endocrina y trasplante de células madre. La educación del paciente y la familia, la higiene del sueño, las siestas estratégicas, la terapia cognitivo-conductual, el tratamiento de la depresión y la investigación de terapias futuras pueden mejorar la calidad de vida. 

Bibliografía

Asefa Mekonnen, Gregory Stimac. An Unusual Case of Type 1 Narcolepsy in an Ethiopian Patient. Ethiop J Health Sci. 2021;31(1):205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8188103/?report=classic

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La narcolepsia es un trastorno hipotalámico incapacitante que se presenta con una variedad de síntomas de sueño-vigilia y otros. La somnolencia diurna excesiva suele ser la característica más problemática, aunque el sueño nocturno significativamente fragmentado y perturbado es común con fenómenos que incluyen parálisis del sueño y experiencias alucinatorias en las transiciones sueño-vigilia.

Además, la narcolepsia tiene típicamente una presentación clínica pleomórfica y produce una variedad considerable de síntomas diferentes con un curso clínico variable. Es importante reconocer que la somnolencia diurna excesiva, el síntoma generalmente dominante en la narcolepsia, tiene expresiones multifacéticas que incluyen atención y vigilancia deficientes así como deterioro cognitivo que pueden ser más difíciles de tratar que el sueño diurno no deseado.

La etiología de la narcolepsia aún no se conoce por completo

Mientras que la narcolepsia con cataplejía típica (narcolepsia tipo 1, NT1) se considera una entidad distinta, asociada con deficiencia de hipocretina, la narcolepsia sin cataplejía (narcolepsia tipo 2, NT2) está menos claramente definida y cuando se diagnostica siguiendo los criterios diagnósticos actuales es un trastorno heterogéneo.

Aunque se desconoce la etiología precisa de la narcolepsia, la mayoría de la evidencia sugiere que generalmente es una condición inmunomediada adquirida esporádica que se desarrolla en personas que están genéticamente predispuestas.

La narcolepsia afecta la calidad de vida

Las estimaciones de prevalencia mundial sugieren que aproximadamente entre 25 y 50 personas de cada 100.000 la sufren y afecta potencialmente todos los aspectos de la vida diaria con considerables consecuencias personales, sociales y económicas alterando la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familias. ¹

¿Qué es modafinilo?

El modafinilo es un estimulante no anfetamínico del sistema nervioso central con propiedades que promueven la vigilia. Es un inhibidor débil de la recaptación de dopamina, que puede ser su principal propiedad clínicamente importante.

Una ventaja potencial del modafinilo es su muy baja propensión observada a causar efectos eufóricos asociados con los psicoestimulantes tradicionales. Tiene una buena tolerancia y ha mostrado mejorar los parámetros de calidad de vida (cuestionario SF-36). Tiene un potencial muy bajo de abuso y dependencia y no mostró alterar la arquitectura del sueño.

Como puede reducir la eficacia de la anticoncepción oral, se requieren métodos de anticoncepción alternativos adicionales  ^2,3,4

El lugar del modafinilo en el tratamiento de la narcolepsia

Recientemente se han publicado las recomendaciones para el tratamiento por un grupo de expertos de la Academia Europea de Neurología, la Sociedad Europea de Investigación del Sueño y la Red Europea de Narcolepsia. El tratamiento de la narcolepsia incluye enfoques no farmacológicos y farmacológicos.

Siempre se debe considerar primero el manejo no farmacológico del control de los síntomas en la narcolepsia, estos aumentan la participación del paciente y mejoran el autoempoderamiento. En algunas situaciones en las que la medicación se considera inapropiada, como el embarazo o potencialmente en la primera infancia, los enfoques de manejo no farmacológicos son obligatorios.

Una de las recomendaciones más importantes son las siestas diurnas planificadas para mejorar la somnolencia subjetiva y objetiva inmediata tanto en pacientes con narcolepsia que no han recibido drogas como en aquellos que toman medicamentos estimulantes. Dentro del tratamiento farmacológico el modafinilo se encuentra dentro de los fármacos en la primera línea de tratamiento de la narcolepsia en adultos cuando la somnolencia diurna excesiva es el único o principal síntoma. ¹

Bibliografía

1. Claudio L. A. Bassetti et al. European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children. J Sleep Res. 2021;00:e13387. https://doi.org/10.1111/jsr.13387
2. Dominik Golicki et al. Modafinil for narcolepsy: Systematic review and meta-analysis. Med Sci Monit, 2010; 16(8): RA177-186. https://www.medscimonit.com/abstract/index/idArt/881094
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