Las enfermedades inflamatorias del intestino (EII) como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son un grupo de enfermedades que se caracterizan por un curso crónico e impredecible. Su etiopatogenia es multifactorial y la incidencia de estas patologías aumenta constantemente, siendo diagnosticadas cada vez más en una edad temprana.

Las enfermedades inflamatorias del intestino, el compromiso más allá del tracto gastrointestinal

A menudo se manifiestan no solo por síntomas del tracto gastrointestinal sino también por complicaciones que involucran otros sistemas y órganos, lo que puede tener un impacto significativo en el curso y pronóstico de la enfermedad.

Las exacerbaciones, las hospitalizaciones, y en ciertas ocasiones cirugías llevan a los pacientes a un deterioro de su calidad de vida y limitaciones incluido el ámbito laboral.

Anemia asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

La anemia es la complicación metabólica más común de la enfermedad inflamatoria intestinal y se ha asociado con un deterioro en la calidad de vida y la función cognitiva. Aunque la clasificación del tipo de anemias en estos pacientes incluye la anemia por deficiencia de hierro, anemia por enfermedad crónica o anemia asociada a la deficiencia de ácido fólico/B12, muchas veces no puede detectarse exactamente el origen debido a diferentes complicaciones que presentan y la patogenia suele ser multifactorial.

La prevalencia de anemia oscila entre el 9 % y el 73 % en pacientes ambulatorios y la prevalencia de la deficiencia de hierro en la anemia asociada a la EII se estima en alrededor del 36-90 %.

Datos similares de diferentes estudios informan un predominio femenino en el riesgo de desarrollar anemia asociada a la EII. Un estudio mostró que los grupos de mayor riesgo de desarrollar anemias eran aquellos de edades comprendidas entre 18 y 25 años y mayores de 65 años.

Además de la actividad de la enfermedad y el uso de corticosteroides o inmunomoduladores, los niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) son un factor independiente que se sabe que aumenta la prevalencia de anemia en estos pacientes.

La deficiencia de hierro en la EII

La deficiencia de hierro en la EII es causada por una ingesta inadecuada, malabsorción (incluida la extirpación quirúrgica) y la pérdida crónica de sangre por ulceraciones de la mucosa. Por lo tanto, se debe hacer cumplir una dieta adecuada. Algunas pautas al respecto son las siguientes:

• Comer carne y pescado, hervidos o asados.
• Si bien los vegetales verdes tienen buen contenido en hierro poseen muchos compuestos que inhiben la absorción de hierro.
• Las legumbres contienen cantidades relativamente altas de hierro, aunque son difíciles de digerir y pueden ser mal toleradas en pacientes con EII.
• Reducir la ingesta de té y café porque algunos de los compuestos presentes en ellos inhiben la absorción de hierro.
• Comer productos vegetales ricos en hierro con alimentos que contengan vitamina C, por ejemplo, espinacas o jugo de limón, lo que aumentará la absorción de hierro.

La anemia asociada a la EII debe buscarse y ser tratada

La anemia asociada a la EII, en particular la anemia por deficiencia de hierro se asocia con una disminución significativa de la calidad de vida y con síntomas clínicos como fatiga crónica, dolores de cabeza y mareos, tolerancia reducida al ejercicio, piel pálida, y desmayo. Sin embargo, a pesar de estos numerosos síntomas adversos, la anemia por deficiencia de hierro sigue sin tratarse.

Las guías europeas establecen que los pacientes deben ser monitoreados para detectar anemia. Se debe implementar un tratamiento adecuado, ya sea oral o intravenoso, teniendo en cuenta los valores de proteína C reactiva (PCR), los niveles de hemoglobina y la respuesta terapéutica.

En conclusión, el problema de la EII se ha convertido en un importante desafío mundial para la salud pública y todos los casos de anemia en pacientes con dicha enfermedad deben ser tratados. Existe la necesidad de aumentar la concientización y la implementación de las guías internacionales sobre la suplementación con hierro en este tipo de pacientes.

Bibliografía

Dagmara Mahadea, Adamczewska E et al. Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Diseases—A Narrative Review. Nutrients 2021, 13, 4008. https://doi.org/10.3390/nu13114008

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Las mujeres en edad fértil se ven particularmente afectadas por la anemia a causa de deficiencia de hierro y, lamentablemente, esto conduce no solo a problemas físicos, sino también a importantes problemas emocionales y psicológicos. A continuación, presentamos un caso clínico de una de las posibles complicaciones con las que puede estar asociada.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, profesora, con antecedentes de anemia crónica asintomática durante los últimos 23 años, que se presenta al hospital con fiebre intermitente durante dos semanas, tos con expectoración, disnea de esfuerzo y edema del miembro superior izquierdo por cuatro días. Tenía antecedentes de dolor abdominal después de la ingesta de alimentos.

La evaluación al ingreso mostró marcadores inflamatorios elevados, trombocitosis marcada y anemia ferropénica severa.

La tomografía computada de abdomen y tórax mostraron que tenía un derrame pleural del lado izquierdo con un cuadro exudativo, esplenomegalia con infarto y absceso esplénico y un trombo en la aorta abdominal suprarrenal. La ecografía Doppler mostró trombosis venosa profunda de la vena subclavia izquierda y yugular interna proximal.

El estudio de la paciente descartó las causas congénitas y adquiridas de trombosis y, después de una evaluación exhaustiva, inicialmente no se pudo descubrir una causa precisa de la trombosis, que era de naturaleza tanto arterial como venosa. Por tanto, por exclusión, se consideró la posibilidad de que una trombocitosis secundaria causara la trombosis.

Durante los años siguientes, la paciente se sometió a endoscopías esofágicas, colonoscopías sin poder establecer un diagnóstico. Finalmente, tres años después, una enteroscopía por TC con biopsia mostró el diagnóstico de enfermedad de Crohn y se inició tratamiento inmunosupresor adecuado para la misma.

Discusión

Ha habido varios informes de casos de trombocitosis que causan trombos arteriales o venosos, pero no muchos han registrado trombosis arterial y venosa en el mismo paciente.

En la mayoría de las situaciones, puede ser fácil identificar la causa de la anemia, pero hay casos en los que esto puede ser un desafío. Este informe de caso se centra en la trombocitosis secundaria causada por una anemia ferropénica grave. Si bien la trombocitosis secundaria a anemia por deficiencia de hierro se ha considerado una afección común y en gran parte benigna, tiene una asociación con accidente cerebrovascular y oclusiones de las venas retinianas. El concepto de un gran número de plaquetas que causan de forma natural un estado protrombótico se está entendiendo cada vez más con la aparición de nuevas pruebas.

Un punto de atención es la necesidad de realizar esfuerzos sostenidos para identificar un diagnóstico subyacente para los pacientes con anemia por deficiencia de hierro. Si bien el tratamiento y la recuperación inmediata con reemplazo de hierro pueden ser sencillos, siempre es importante descartar cualquier causa que pueda asomar su cabeza en el futuro.

Un informe de una serie de casos describió un escenario en el que tres mujeres con anemia ferropénica grave y trombocitosis secundaria a menorragia desarrollaron trombos en la arteria carótida. También hay casos en la literatura de deficiencia de hierro grave con trombocitosis marcada que se complicó con la oclusión de la vena central de la retina, o accidente cerebrovascular isquémico.

Por tanto, el papel de la anemia por deficiencia de hierro en la trombocitosis se reconoce mucho, pero no se comprende por completo. En una revisión de la literatura  se citó que en comparación con la trombocitosis primaria como la causada por la trombocitosis esencial, la trombocitosis reactiva generalmente se considera benigna. Sin embargo, se ha informado con poca frecuencia que la trombocitosis reactiva causa complicaciones graves e incluso fatales.

Conclusiones

Este caso es particularmente interesante debido a la presentación inusual, una multitud de pistas falsas y la respuesta significativa del paciente al tratamiento con un simple reemplazo de hierro. Haber persistido en la búsqueda de un diagnóstico detectó la enfermedad de Crohn subyacente que de lo contrario se habría pasado por alto y podría haber tenido repercusiones más adelante en la vida.

El autor considera la anemia ferropénica grave crónica con trombocitosis secundaria como un estado protrombótico potencial. La mejora significativa de la paciente con la simple reposición de sus reservas de hierro nos muestra que esta medida no debe retrasarse en tales casos. Finalmente, la causa de la anemia inicial siempre debe buscarse e investigarse persistentemente.

Bibliografía

Deepak Venugopalan Pathiyil et al. Severe Iron Deficiency Anemia Leading to Thrombocytosis With Arterial and Venous Thrombosis. Cureus 13(9): e17893. Sept. 11 2021. https://www.cureus.com/articles/67570-severe-iron-deficiency-anemia-leading-to-thrombocytosis-with-arterial-and-venous-thrombosis

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